后腹腔镜联合胆道镜处理术中输尿管上段结石上移（附10例报告）

杜小涛，李凝峰，许才洋（荆门市东宝区人民医院外科，湖北 荆门 448000）

腹腔镜输尿管上段切开取石手术方式已在泌尿外科应用多年［1］，对于后腹腔镜输尿管上段切开取石结石发生上移，多需开放取石或术后体外震波碎石。3年来，我院采用后腹腔镜联合胆道镜技术成功治疗10例输尿管上段结石上移，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

本组10例中，男8例，女2例。年龄39～56岁，平均48岁。左侧3例，右侧7例。输尿管上段结石（1.2cm×0.8cm）～（2.0cm×1.0cm）。病程1～3年。其中3例曾行体外震波碎石治疗，症状改善后未复查。术前均经泌尿系B超、泌尿系CT成像、KUB平片、肾分泌造影等辅助检查诊断为输尿管上段结石。

1.2 手术方法

全部病例均于全身麻醉下行后腹腔镜输尿管切开取石术，术中结石上移配合应用纤维胆道镜。术前常规KUB定位。全身麻醉下，患者取健侧卧位，腰部抬高，在腋后线第12肋下1cm作一个2cm长的皮肤切口，钝性分离肌层及腰背筋膜，到腹膜后间隙。从切口伸入食指向前内侧推开腹膜，游离扩张腹膜后间隙。置入自制气囊，注入600ml空气，压迫5min后，取出气囊。置入第一个套管，将套管周围皮肤切口缝合密闭，然后接通CO2气腹机注入CO2至15mmHg。在腋中线髂嵴上2cm，腋前线肋缘下分别置入第二、三套管。进入腹膜后间隙后，切开肾周筋膜，并游离肾周脂肪，在肾下极内侧，腰大肌前方寻找输尿管，10例均为操作过程中发生上移。切开输尿管上段扩张的输尿管，其中4例切开输尿管后流出尿液为脓性，从主操作孔置入纤维胆道镜，插入输尿管切口进入肾盂，用套石蓝取出上移至肾盂的结石。输尿管内放置6F双J管1根，4－0可吸收线间断缝合输尿管切口，后腹腔放置引流管1根，缝合切口，结束手术。

2 结果

10例手术成功，未中转开腹。手术时间100～180min，平均120min。术中出血量30～50m1，平均35ml。术后3～5d拔除腹膜后引流管，7d拔除尿管。住院时间7～10d，术后4周膀胱镜下取出双J管。本组10例上移至肾盂结石均用胆道镜取出。术后随访1～12个月，行B超、KUB、IVP检查，患侧肾积水改善，结石无复发，无输尿管狭窄。

3 讨论

后腹腔镜输尿管取石术作为最近十几年来逐步开展起来的一种手术方式，其创伤小、恢复快、痛苦轻、住院时间短、术后并发症少的诸多优点已得到临床肯定。但操作过程中结石发生上移后我们该如何处理呢？通常情况下是改开放手术或输尿管内放置双J管行体外震波碎石治疗。近年来，已有将纤维胆道镜应用于输尿管结石治疗的报道［2］。因为纤维胆道镜镜身细，可随意弯曲，手术视野广。3年来我院对10例输尿管上段结石行后腹腔镜术中发生上移患者，联合胆道镜取出上移结石。笔者认为：后腹腔镜联合纤维胆道镜取石的优点有：①避免结石发生上移后转开放手术或体外震波碎石治疗，增加患者痛苦及负担。②胆道镜具有可随意弯曲的特点，可行肾盂、肾盏镜检。③肾盏小结石可一并取出［3］。④对肾积水较轻、肾积脓患者可减少大出血、感染性休克风险。

后腹腔镜输尿管切开取石结石上移术中配合使用纤维胆道镜，避免开放手术，同时可处理肾盏结石，是输尿管结石上移后可选方法［4］。

［1］张旭，朱庆国，马鑫，等.后腹腔镜输尿管切开取石术26例［J］.临床泌尿外科杂志，2003，18（6）：327－329.

［2］王民，王大庆，史斌.纤维胆道镜腹腔镜联合应用治疗输尿管结石9例报告［J］.中华泌尿外科杂志，2006，27（10）：675.

［3］翁责茗，贾万伟，薛川，等.后腹腔镜输尿管上段切开取石联合胆道镜取肾盏结石术的临床应用［J］.浙江创伤外科，2012，17（3）：357－358.

［4］建军，岳峰涛.纤维胆道镜在后腹腔镜输尿管切开取石术中的应用（附8例报告）［J］.中国内镜杂志，2007，13（11）：1224－1225.