外伤性骑跨横窦硬膜外血肿不同术式治疗体会

梁 伟 张学军 王东挺 蔡文黎 陈经戎

外伤性骑跨横窦硬膜外血肿不同术式治疗体会

梁 伟 张学军 王东挺 蔡文黎 陈经戎

目的 探讨外伤性骑跨横窦硬膜外血肿的临床特点及手术方式。方法 收集中信惠州医院2005年10月～2013年5月收治的48例横窦硬膜外血肿患者的临床资料进行回顾性分析。本组患者保守治疗成功6例，开颅手术治疗42例，3个月后按GOS标准评定疗效。结果 本组患者38例基本恢复正常，中残8例，重残1例，植物生存1例，无死亡病例。结论 依据血肿量、骨折类型、有无脑疝分Ⅳ型并以此选择4种不同的开颅皮瓣方式，即可以彻底清除血肿，减少术中出血和二次手术机率，增加手术安全性。

横窦；硬膜外；血肿；外科治疗

骑跨横窦硬膜外血肿是指后颅窝硬膜外血肿同时累及横窦上方枕顶部硬膜外血肿。因较特殊的解剖部位，其临床表现及治疗亦有特殊性。本研究收集中信惠州医院2005年10月～2013年5月48例外伤性骑跨横窦硬膜外血肿患者的临床资料，总结其临床治疗策略和不同的手术处理方法，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者48例，其中男31例，女17例；年龄4～59岁，平均年龄（32.8±4.8）岁，车祸伤26例，高处坠落伤12例，打击伤6例，跌倒摔伤4例。

1.2 临床表现 入院时GCS评分13～15分的26例，8～12分的15例，＜8分的7例。伤后头痛、头晕26例，呕吐14例，伤后癫痫发作1例，伤后或进行性发展至意识障碍8例。一侧瞳孔散大6例，双侧瞳孔散大2例。

1.3 影像资料 本组首次CT检查发现骑跨横窦硬膜外血肿42例，合并大脑挫裂伤并血肿形成12例，小脑挫裂伤2例。人字缝骨折分离9例，枕顶骨骨折28例，颞骨骨折2例。保守治疗6h内复查CT血肿量增多8例，12h后复查CT增多2例。2例行额颞部开颅术中脑膨出复查CT发现跨横窦硬膜外血肿增多。1例骑跨横窦硬膜外血肿并枕顶骨骨折幕上枕部马蹄瓣开颅术后幕下血肿增多转入。术前依据多田式公式计算血肿量幕上＜15mL、幕下＜5mL的22例，幕上15～50mL、幕下5～10mL的18例，幕上＞50mL、幕下＞10mL的18例。

1.4 手术方法 根据多田式公式计算幕上＞20mL、幕下＞5mL者行手术治疗。42例均为气管插管在全麻下行手术治疗。术前备血：无骨折者400mL,合并人字缝或枕顶骨骨折600mL。所有手术例数者均在全麻下行俯卧位或侧俯卧位以三角头钉固定架固定手术，头部抬高20°。（1）枕下患侧旁正中10cm切口，保留横窦表面骨桥1cm上下双骨窗21例。（2）横窦上马蹄形皮瓣10例。（3）正中倒钩拐杖形切口，保留横窦表面骨桥1cm上下双骨窗8例，不保留骨桥3例。所有上下双骨窗大小都略小于血肿范围。横窦破裂＜0.5cm的 6例,0.5～1.5cm的4例，＞1.5cm的2例。横窦破裂＜0.5cm以海绵压迫并骨桥上下两侧悬吊，破裂0.5～1.5cm以海绵及棉片压迫5min后海绵并耳脑胶封闭并骨桥上下两侧悬吊，破裂＞1.5cm用5-0血管缝合线间断缝合再以海绵压迫并骨桥上下两侧悬吊。术前脑疝幕上去骨瓣减压6例，幕上并后颅窝减压2例。

2 结果

本组中42例患者40例一次手术，1例人字缝骨折行横窦上马蹄形皮瓣术后同侧颞部出现硬膜外血肿再次手术，1例枕顶骨骨折行幕上马蹄形切口术后幕下血肿增多再次行幕下皮瓣清血肿。术中出血200～1200mL，平均410mL。手术用时2.5～5h，平均用时（2.9±0.8）h。住院时间3～12，平均（3.8±0.9）周。6例2～3个月后行颅骨修补术。术后随访3～6个月。其中38例生活基本自理，中残8例，重残1例，植物生存1例。

3 讨论

颅后窝血肿较为少见，约占颅内血肿的2.6%～6.3%[1]，外伤性骑跨横窦硬膜外血肿是后颅窝硬膜外血肿一种特殊形式，出血来源横窦、硬膜血管和骨折板障一种因素或多种因素混合。其治疗效果差和死亡原因是观察不到位耽误治疗时机和术式选择不当导致术后再次出血。基于横窦回流受阻可能导致颅内高压等情况下，血肿幕上＜15mL，幕下5＜mL且无论有无骨折均可保守严密观察并在6h和及12h复查颅脑CT了解颅内血肿有无变化。当血肿幕上＞20mL，幕下＞5mL且有颅压增高趋向应积极手术。

本研究根据骑跨横窦硬膜外血肿合并骨折类型及有无脑疝并结合既往一些术者的横窦骑跨性硬膜外手术方法[2]总结并分4型。Ⅰ型：血肿无骨折且无脑疝形成，Ⅱ型：血肿合并人字缝骨折无脑疝形成，Ⅲ型：血肿合并枕顶骨骨折无脑疝形成，Ⅳ型：血肿合并脑疝无论有无骨折。

以上述分类4型总结4种不同手术治疗入路[3]：(1）Ⅰ型以横窦为基地行幕上枕部马蹄形皮瓣开颅。无骨折的骑跨性血肿一般来说出血源于硬膜血管或横窦旁导血管，清除血肿止血相对容易，可不必幕下开窗，术毕骨瓣回纳。（2）Ⅱ型行枕下旁正中切口开颅保留横窦上骨桥1.5cm。此类型出血除硬膜血管可能合并横窦破裂，清除血肿保留骨桥并上下双侧悬吊可避免术后幕下再次出血术毕骨瓣回。人字缝骨折者此切口可保证最大范围暴露血肿和骨折及向颞部发展血肿得以清除且硬膜悬吊防止术后同侧颞部出血。（3）Ⅲ型行幕上、下联合切口皮瓣。枕顶骨骨折或合并粉碎性骨折者横窦破裂机率大且横窦破口＞0.5cm，此切口可最大范围暴露并修补横窦再拼装骨片成形回纳。(4)Ⅳ型行反钩形切口皮瓣开颅清除血肿保留横窦骨桥，幕上、下去骨瓣减压，必要时此切口可咬除枕骨大孔及寰椎后弓得到最大范围减压。

4种手术入路以Ⅲ型和Ⅳ型手术耗时较长，Ⅰ～Ⅲ型要求骨瓣回纳并内固定[4]，枕部马蹄形切口皮瓣优点较多[5-6]，但合并枕顶骨或人字缝骨折幕下年资较低术者处理较困难且易出现术后幕下血肿需二次手术。随访3～6个月以Ⅲ型和Ⅳ型切口皮瓣术后枕部疼痛最为明显。笔者建议：（1）有骨折者颅脑CT结合颅骨三维成像对术前设计皮瓣更有帮助；（2）不管何种术式治疗应尽可能保留横窦骨桥，防止术后仰卧位时横窦受压静脉回流障碍，也利于术后颅骨修补。

外伤性骑跨横窦硬膜外血肿往往合并其他颅脑损伤及少部分其它脏器损伤，且存在迟发性出血。正因为其多样性及复杂性故外伤性横窦骑跨性硬膜外血肿无统一手术治疗方案。不同经验年资的术者选择手术入路不同，手术时间长短亦有差异，但在枕骨大孔疝发生之前手术治疗效果理想，早期手术，合理的手术入路，综合止血是共同认识。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2014.27.024

广东 516006 中信惠州医院 （梁伟 张学军 王东挺 蔡文黎陈经戎）