阴式妊娠组织清除术治疗剖宫产术后瘢痕妊娠的疗效

杨光英

剖宫产术后瘢痕妊娠（CSP）是指发生于子宫瘢痕处的一种异位妊娠，是剖宫产的一种远期并发症。随着剖宫产率的不断升高，剖宫产术后瘢痕妊娠发病率也随之增加。临床上治疗CSP的传统疗法有介入治疗、药物保守治疗、经腹手术和综合治疗[1]。在阴式手术的广泛应用下，阴式手术以其创伤小的优点逐步在CSP治疗中得到了应用。笔者对10例CSP患者采用了阴式妊娠组织清除术治疗，取得了较好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年6月-2013年6月上饶市妇幼保健院收治的10例剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者作为研究对象，年龄 27～41 岁，平均（30.2±4.5）岁，剖宫产次数 1～3 次，平均（1.3±0.6）次，停经时间 49～69d，平均（53.1±15.3）d。所有患者均为子宫下段横切口剖宫产，所有患者均有不规则、无痛性阴道流血，且血量不多。经妇科检查，均无异常。通过阴道彩超检查、血β-HCG测定，所有患者均确诊为CSP。

1.2 方法 （1）患者入院后，均进行相关检查，在确定无手术禁忌证后，进行阴道准备，在腰硬联合麻醉下进行手术；（2）取膀胱截石位，铺消毒巾，以金属导管导尿，排空膀胱。在阴道内置入阴道拉钩，暴露宫颈后，使用宫颈钳将宫颈上唇向下牵拉，使之暴露于阴道上隔，在阴道宫颈间隙局部浸润注射肾上腺素（0.1mg∶200ml生理盐水），水压分离宫颈膀胱间隙；（3）在宫颈钳夹位置向上2cm处横向切开，进入宫颈膀胱间隙，使用手指向两侧及上方推开膀胱至腹膜返折处为止，穿破腹膜后将阴道拉钩置入；（4）在子宫峡部，及接近剖宫产子宫瘢痕位置处，可观察到有紫蓝色包块或局部略有隆起，此处即为瘢痕妊娠的病灶部位，在向宫颈肌层注射12U垂体后叶素后，切开此处直到宫腔内，在切口下方可观察到暗红色血块，及突出的妊娠组织，使用皮钳钳持切缘，将弯钳伸入切口，把妊娠组织清除，然后使用刮匙对憩室进行搔刮，彻底将妊娠组织清除；(5)对切口进行修剪，然后使用2-0号线对切口进行连续扣锁缝合。在确定推开膀胱创面没有活动性出血点后，对腹膜进行缝合。再使用2-0号线对阴道壁进行连续扣锁缝合。将碘仿纱放置于阴道中，24h后取出，并留置尿管。

2 结果

10例患者的手术均顺利完成，术中在子宫瘢痕处均可见绒毛组织，均成功将妊娠组织清除，术后将组织送检，证实均为绒毛妊娠组织和瘢痕组织。手术时间在30～65min，平均（40.3±10.1）min，术中出血量 20～130ml，平均（83.8±20.4）ml，住院时间 3～7 天，平均（4.8±2.1）天。术后，所有患者的血β-HCG水平下降至正常水平，均未发生膀胱阴道瘘、膀胱损伤、感染、伤口愈合不良等并发症，未出现持续性异位妊娠。

3 讨论

目前，对于CSP的发生机制还没有明确的阐释，其可能与剖宫产所造成的伤口愈合不良、子宫蜕膜血管生长缺陷、子宫内膜损伤等有关系[2]。胎盘在穿透瘢痕处的裂隙后着床，由于此处没有正常的内膜与肌层，所以绒毛会对局部血管进行侵蚀，使局部血管发生异常。而底蜕膜的缺损或发育不良，会难以抵御滋养细胞的侵入，滋养细胞侵入子宫肌层生长，逐渐使子宫肌层和绒毛发生粘连植入，严重者还可能将子宫肌层穿透。

CSP患者无特异性临床表现，多数患者都是经常规B超检查显示异常后，才引起重视。对于要求终止妊娠、有剖宫产史的妇女，在术前要通过阴道彩超检查掌握妊娠囊与瘢痕的间距，以及瘢痕厚度，确诊是否为CSP。CSP的阴道彩超声像图的特点有：妊娠囊接近子宫前壁剖宫产瘢痕位置；膀胱与妊娠囊之间的子宫肌层较薄，对于早孕者，其子宫切口肌层和妊娠囊间的分界不清晰；瘢痕处肌层有丰富的血流，呈低阻、低速型流速曲线；宫颈形态正常，内外口均紧闭。

CSP的临床治疗方法包括药物治疗、介入治疗和手术治疗3种方式。药物治疗采用MTX+米非司酮局部注射，并联合清宫术，该种治疗方式的应用非常广泛，但是在清宫术中，容易发生大出血、子宫穿孔等严重并发症，在并发症无法控制时需要行子宫切除术或介入治疗。介入治疗和清宫术的联合应用，具有显著的疗效，但其设备昂贵、治疗费用高、专业技术性高，在基层医院中难以普及应用。手术治疗，指的是局部病灶或子宫切除术。由于更多的生育期CSP妇女希望保留月经与生育功能，所以子宫切除术仅适用于无生育要求、病灶切除困难、大出血难以控制的个别患者，其对患者所产生的损伤较大。而局部病灶切除术，不仅治疗效果显著，还能对瘢痕缺陷进行修补，无需切除子宫，可保留生育功能，与介入治疗、药物治疗相比，局部病灶切除的住院时间更短，大出血、子宫穿孔的发生率更低。在局部病灶切除术中，阴式手术能避开膀胱与子宫峡部的粘连位置，经阴道进入膀胱子宫间隙，到达子宫峡部的切口瘢痕处，实施局部病灶切除，以及瘢痕缺陷修复，这是开腹术和腹腔镜所不及的优势。

本研究中，经阴式妊娠组织清除术治疗的10例CSP患者，均顺利治愈出院，且均未发生手术并发症。这表明，行阴式妊娠组织清除术治疗CSP，可有效终止妊娠，修补瘢痕缺陷，保留生育功能，避免子宫穿孔、大出血等并发症的发生，是一种微创、快捷、有效、安全的手术治疗方法。

[1]洪澜，朱根海，杨舒盈，等.阴式妊娠组织清除术治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠5例临床分析[J].海南医学，2012，23(16)：85-87.

[2]吴明秀.42例瘢痕妊娠的早期诊断和治疗的临床效果分析[J].医药前沿，2013，10(13)：181.