静脉药物配置中心不合理医嘱干预成效分析

蔡昭和 许江涛

福建医科大学附属宁德市医院，福建宁德352100

静脉药物配置中心不合理医嘱干预成效分析

蔡昭和 许江涛

福建医科大学附属宁德市医院，福建宁德352100

目的通过实施不合理医嘱事前干预，促进临床合理用药，保障患者用药安全、有效。方法对2012年1月～2013年12月于福建医科大学附属宁德市医院，药师干预的837例不合理医嘱进行回顾性分析。结果共审核出不合理用药869处，主要为医嘱输入错误、用法用量不合理、溶媒不合理、联合用药不合理、配伍禁忌和药物选择不合理等方面的问题，药师干预后，采纳率为90.33%。结论不合理医嘱事前干预可有效减少不合理用药现象，应不断改进和完善事前干预的各项措施，以提高合理用药水平，保障医疗安全。

静脉药物配置中心；医嘱；不合理用药；事前干预

静脉药物配置中心（PIVAS）作为规范静脉用药调配、减少用药错误的新兴药学部门，近年来得到极大的发展。福建医科大学附属宁德市医院（以下简称“我院”）自2004年1月建立PIVAS以来，对初建工作模式不断更新改进，特别是2010年4月原卫生部出台《静脉用药集中调配质量管理规范》，我院PIVAS按要求实行临床静脉用药医嘱通过计算机网络传输到配置中心，经过专职药师审核，对不合理用药医嘱进行事前干预后才能进入配置流程，以提高合理用药水平，保障医疗安全[1]。而临床医师对药师干预的采纳率，则反映出这项工作是否取得成效，即不合理医嘱是否得到及时的纠正。本文对近两年我院PIVAS药师干预的不合理医嘱进行汇总统计，分析其不合理的原因和干预成效，提出应对措施，为这项工作的进一步拓展提供思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本文资料来源于2012年1月～2013年12月我院药师在PIVAS审核发现的837例不合理医嘱。由药师审核发现错误后将信息存档，通过与临床医生或护士电话沟通、面谈交流、书面反馈、OA系统发送邮件等方式对不合理医嘱进行用药干预，并追踪临床采纳情况，记录最终处理结果[2]。

1.2 方法

本文采用回顾性调查方式，按照药品说明书、《中华人民共和国药典临床用药须知》（2010版）、《新编药物学》（第17版）以及公开发表的书籍和文献等，结合《医院处方点评管理规范》等相关管理规范对收集留档的不合理医嘱利用统计学软件SPSS 17.0进行分类汇总统计。

2 结果

837例PIVAS事前干预医嘱共存在九大类问题，不合理共869处，其中医师接受干预建议785处，采纳率为90.33%。从干预采纳情况来看，临床医师对医嘱输入错误、药物配伍不合理、重复用药、联合用药不合理、溶媒选择不合理等与药物配伍相关的医嘱干预接受程度较高，药师干预效果好；对个体化治疗的用法用量不合理、给药方式不合理、药物选择不合理、无适应证用药等与药物治疗相关的医嘱干预，则接受程度较差。见表1。

表1 静脉药物配置中心不合理医嘱事前干预情况[n（%）]

3 讨论

3.1 医嘱录入错误

该类不合理用药医嘱比例虽然不高，只占4.6%，但由于其错误看似低级，实则存在很大安全隐患，因此需要药师认真细致地审核医嘱，及时发现问题。常见错误有：给药途径输入错误、医嘱重复输入、小针剂或粉针剂忘开溶媒、剂量输入错误等。需引起注意的是其中1例很隐蔽的医嘱差错：某内分泌科主管医师为骨科相同床号患者误开输液医嘱的医疗不良事件。虽然医嘱本身用药规范，但审方药师联想到该患者几天来从未使用过本次医嘱，及时提出疑问，反馈临床求证，查出原因为开方的主管医师在电脑开具医嘱时，误点到骨科病区，在未确认患者姓名的情况下，对相同床号的患者开出了医嘱。通过审方药师的及时干预，引起医院重视，最终通过改进医院信息管理系统的医师处方权限分配避免了类似事件的再次发生。由于此类错误由操作失误引起，没有争议，临床采纳率达100.00%。

3.2 溶媒选择不合理

在实际工作中溶媒选用不合理在不合理用药医嘱中所占比例最高，达30.61%，主要表现为溶媒种类选择不当和溶媒用量选择不当。①溶媒种类选择的合理性对药物的稳定性具有十分重要的作用，由于每种药物的成分不同，应选择最适宜的溶媒，以发挥最大疗效，不然轻则降效，重则导致药源性疾病。常见溶媒选择不合理医嘱如“NS 250 ml+大株红景天注射液10 mL ivgtt”，大部分中药注射液如冠心宁注射液、大株红景天注射液等的pH值为4～6.5，与0.9%的氯化钠注射液配伍后可能会因盐析等作用产生大量的不溶性微粒，增加不良反应的发生。因此中药注射剂除非有特殊要求，一般应选用5%的葡萄糖注射液稀释后静滴；如“NS 500 mL+奥沙利铂150 mg ivgtt”，奥沙利铂属于草酸铂，与氯离子发生取代反应，同时水合反应生成类似顺铂的二氨二氯铂及水化后的杂质，从而使疗效降低，不良反应增加；如“NS 250 mL+胺碘酮注射液150 mg ivgtt”，胺碘酮为苯环上二碘取代，易自发脱碘降解变质，偏酸的环境可抑制胺碘酮的降解，再者由于氯化钠溶液中的氯离子将随着苯环上碘离子的离去而取代到苯环上去，生成苯环上氯取代产物而产生沉淀，静脉注射时会产生严重后果，故胺碘酮注射液应使用5%葡萄糖配制；如“5%GS 250 mL+呋噻米注射液200 mg ivgtt”，呋塞米为加碱制成的钠盐，碱性高，pH≈9，在酸性环境下，易析出沉淀[3]。②药物稀释时溶媒用量直接影响药物的浓度，而药物浓度与药效、不良反应、溶解性等息息相关，稀释过度或溶媒量偏少都不恰当。溶媒用量不合理医嘱，如“5% GS 250 mL+长春西汀30 mg ivgtt”，长春西汀浓度应≤0.06 mg/mL，否则会出现溶血反应；如“5%GS 250 mL+艾迪注射液80 mL ivgtt”，艾迪注射液可产生血管刺激，50～100 mL应溶于400～450 mL溶媒中稀释；如“NS 250 mL+蔗糖铁注射液100 mg ivgtt”，蔗糖铁注射液的配制浓度不宜低于1 mL/20 mL，为保证输液的稳定，不允许将药液配成更稀的溶液；如“NS 250 mL+依托泊苷100 mg ivgtt”，依托泊苷注射液稀释后浓度不能超过0.25 mg/mL，否则可能会导致药物晶体析出[4]。

溶媒选择不合理医嘱的事前干预采纳率为93.23%。主要由于临床医师往往关注的重点是药物的治疗作用，忽略了主药与溶媒配伍的相容性，在溶媒选择和确定用量时存在习惯性和随意性。对于药师的医嘱干预，有的医师认为一直都是这样用的，也没出现什么问题，往往忽视这些用药细节。因此，应提倡严格按照药品说明书来选择使用最适宜的溶媒及用量。

3.3 用法用量不合理

用法用量与药物的疗效直接相关，是药师事前干预的工作重点，占不合理用药医嘱的22.9%，主要包括用药剂量不合理和用药频次不合理。①任何一种药物都有其最适宜的治疗量或常用量，不可随意增大或减小，否则可影响疗效或产生毒副作用。审方发现用药剂量不合理的医嘱如：医嘱一，某患者车祸外伤、骨折，医嘱予“5%GS 250 mL+七叶皂苷钠30 mg ivgtt”，“马丁代尔大药典”推荐成人静脉使用七叶皂苷钠最大日剂量应为20 mg，如使用更大剂量则可能出现急性肾功能衰竭[5]；医嘱二，某冠心病患者，医嘱予“5%GS 250 mL+冠心宁注射液30 mL ivgtt”，冠心宁注射液说明书用法为1次10～20 mL，用5%葡萄糖注射液500 mL稀释后使用。有学者曾统计分析了3414例中药注射剂不良反应患者，其中超剂量用药者730例，占总数的21.38%，说明超剂量用药可加大不良反应发生概率[6]。②用药频次不合理医嘱主要指抗菌药物，合理的用药频次可最有效地清除细菌、最大程度地减少不良反应、避免细菌发生耐药性。典型医嘱一，患儿男，1岁，支气管肺炎，医嘱予“5%GS 100 mL+头孢孟多酯钠1.0 mg qd ivgtt，头孢孟多酯钠为时间依赖性抗菌药物，其抗菌作用与药物浓度大于最小抑菌浓度（MIC）的时间有关，因此应每天多次给药[7]；医嘱二，患者女，43岁，肺部感染，医嘱予“左氧氟沙星注射液0.2 g q12h ivgtt”，左氧氟沙星注射液为浓度依赖性抗菌药物，其抗菌活性随药物浓度的升高而增强，通常1 d剂量1次使用，不但增强疗效，还可减少不良反应。医师反馈原来的左氧氟沙星注射液说明书就是2次/d使用，药师告知CFDA已于2012年12月重新修订了说明书，医师接受建议。

这类不合理医嘱药师事前干预采纳率为92.96%，主要原因是个别医师对药品说明书不熟悉，对药物常用量不够了解，尤其新引进的药品或厂家更换的品种，对药物有依赖心理，总觉得剂量越大疗效越好，特别是中药注射剂的不合理使用问题与受“中药安全无毒副作用”思想的影响，临床常忽视说明书要求而盲目加大使用剂量有关[8]。另外患者的用药依从性问题，如1 d多次静脉用药影响患者的休息，或者担心疼痛等原因患者拒绝皮下或肌内注射等，有时也影响到药师干预成效。因此应提倡严格按照药品说明书使用注射剂。

3.4 药物配伍不合理

近年来由于临床使用的药物品种不断增多，多种药物同瓶应用的现象越来越普遍，导致药物间的配伍不当问题明显增加。常见配伍不合理医嘱，如“维生素C注射液+核黄素磷酸钠注射液+正规胰岛素”，维生素C具有还原性，三者同瓶混合滴注相互间可发生氧化还原反应，导致药物失活，降低疗效，三者应分开使用；如葡萄糖酸钙注射液+硫酸镁注射液，两者配伍可产生硫酸钙沉淀，引起混浊、变色或活性降低；如三磷酸腺苷二钠注射液+维生素B6注射液，可因酸碱反应产生沉淀，影响滴注；如脂肪乳注射液+氯化钾注射液，电解质溶液不宜直接加入脂肪乳剂，以防乳剂破坏，而使凝聚脂肪进入血液[9]；如中药注射液+正规胰岛素或氯化钾注射液，中药注射液成分复杂，未知物多，稳定性易受配伍药物的影响，宜单独使用[10]。此类不合理医嘱的产生原因主要是部分医师药物学知识欠缺，对药物的理化性质、相互作用等不熟悉，因此对于药师的干预都能接受，采纳率为100.00%。

3.5 给药方式不合理

不同的注射剂型，因其制剂工艺、质量要求、处方的不同而适用于不同的给药途径，需注意并非所有的的注射液都能静脉给药。常见不合理医嘱，如“5%GS 500 mL+维生素K130 mg ivgtt”，维生素K1为含双键的α-萘醌结构，其化学性质不够稳定，在光照存在的条件下易降解，使用时应遮光，一般应采用肌内和皮下注射；如“5%GS 250 mL+胸腺五肽30 mg ivgtt”，胸腺五肽说明书给药方式为肌内与皮下注射；如“NS 100 mL+甲氧氯普胺针10 mg ivgtt”，甲氧氯普胺针宜肌肉或静脉注射，因遇光变成黄色或黄棕色后，毒性增高，不宜用于静脉滴注。临床上选择给药途径时要综合考虑其理化特性、剂型特点、处方工艺等因素，但有些医师对药物制剂的特点不熟悉，或者担心疼痛等影响患者依从性，片面认为静脉滴注使用方便可以延长药物的作用时间，造成了一些注射剂给药途径不当的情况时有发生，对药师的事前干预采纳率为90.74%。

3.6 重复用药

重复给药医嘱主要表现为：①同时开具相同药物两种不同剂型的用药医嘱，如蔗糖铁注射液+口服硫酸亚铁缓释片，蔗糖铁注射液会减少口服铁剂的吸收，所以不能与口服铁剂同时使用；②无充分理由同时开具两种以上作用或成分类似的药物，如胸腺五肽注射液+脾多肽注射液+甘露聚糖肽注射液、小牛血去蛋白提取物注射液+脑蛋白水解物注射液、红花黄色素氯化钠注射液+大株红景天注射液，这几种药物成分及功效相似，没必要联合使用，反而增加不良反应风险。这类医嘱经过审方药师与临床沟通后往往效果尚好，干预成功率达100.00%，重复给药的情况被及时遏制在审方环节，既减少了药品浪费，又有效避免了重复用药给带来的潜在药品不良反应与医疗纠纷。

3.7 联合用药不合理

联合用药不合理医嘱多为抗感染药物的不恰当联用。如头孢美唑注射液+甲硝唑注射液，头孢美唑为头霉素类抗生素，本身具抗厌氧菌作用，无需联用甲硝唑；如左氧氟沙星注射液+阿奇霉素注射液，2009年中华医学会呼吸病学分会感染学组《合理应用喹诺酮类抗菌药物治疗下呼吸道感染专家共识》指出，“大环内酯类抗生素单药使用即可导致Q-T间期延长，与喹诺酮类药物联用可增加Q-T间期延长和发生致命性心律失常的风险，不推荐联合使用”；如克林霉素注射液+阿奇霉素注射液，克林霉素、阿奇霉素同作用于细菌核糖体50s亚单位，通过干扰细菌蛋白质的合成而达到速效抑菌作用，两药作用于同一位点而产生竞争拮抗作用，不宜联用。此类医嘱主要是因为医师缺乏静脉用药的理化性质、药理作用及药物动力学知识，或为增加疗效而盲目联用作用相似的药物，由于不存在患者的因素，经审方药师提醒都能接受建议，采纳率为100.00%。

3.8 药物选择不合理

药物选择不合理医嘱如患者行“骨折内固定术”，因对头孢菌素类过敏，围术期使用阿奇霉素预防感染，按《国家抗微生物治疗指南》围术期预防用药宜选用杀菌剂如头孢菌素类，若对青霉素、头孢菌素过敏者可使用克林霉素预防感染，而不宜使用抑菌剂阿奇霉素；如患者“毛囊炎”，选用头胞克肟抗感染，毛囊炎的主要致病菌为金黄色葡萄球菌，而头孢克肟为第三代口服头孢菌素，对金黄色葡萄球菌的抗菌作用差；如患者“呼吸性碱中毒、急性肾功能不全、痛风、电解质紊乱”，予转化糖电解质注射液静脉滴注，转化糖电解质注射液组分中含果糖，静脉给药会消耗大量三磷酸腺苷（ATP）和磷酸，ATP经水解酶分解成腺苷，再经过转化为次黄嘌呤、黄嘌呤最终代谢生成尿酸，加重患者痛风的症状，还可因血液中乳酸和丙酮酸浓度升高，引起危及生命的乳酸性酸中毒，因此呼吸性碱中毒、因严重肝肾功能不全等原因导致乳酸利用能力受损者、痛风症患者禁用转化糖电解质注射液。对于围术期预防用药的选择由于有明确规定，药师干预结果尚可，但对于个体化的治疗方案的用药选择，医师经常以目前治疗效果不错或短期使用影响不大为由拒绝更换药物，造成药师干预效果较差，成功率为75.47%。

3.9 无适应证用药

无适应证用药医嘱主要体现为无正当理由超说明书使用中药注射剂等辅助药物。近几年由于抗菌药物的专项整治，医院重点对抗菌药物使用加强管控，而辅助用药则呈现出不规范使用的趋势，亦还待相关部门统一规范。如补益类中药参附注射液由红参、附片组成，具有回阳救逆、益气固脱的功能，临床医师往往不注意根据中医药特点，选择合适的目标病证，常将其用于辅助治疗急性胰腺炎、支气管肺炎、急性外伤等多以热证、实证为主者欠妥，有悖中医理论[11]。此类无适应证辅助用药、超说明书用药医嘱，有的因患者强烈要求使用一些无适应证的辅助用药或保健类药品等，有的因医师出于增加科室及个人的收入等原因而开具，在目前的医疗模式和紧张的医患关系氛围下，由于存在这些患者的因素和“社会”的因素，也影响到医师的合理用药，药师事前干预效果最差仅为67.31%[12]。

3.10 影响医嘱事前干预成效的原因

①医师工作相对繁忙，很难对药物的理化性质、药理作用、相互作用及药物动力学知识等有较深入的了解，由此造成溶媒选择、药物配伍、给药次数、剂量及疗程不适宜等[13]，且医院对静脉用药相关知识的宣传、培训重视度不高；②药师与医师沟通不畅，药师往往通过电话或护士转达等间接干预的方式，很难充分阐述干预的理由，造成部分问题医嘱退回后科室自行配置输液，未更正后送至PIVAS配置；③部分医师用药固有的经验和习惯难以更改，过分关注治疗效果，而对于影响药效的各种因素考虑较少，忽略了药物不良反应和有害相互作用，存在不愿意他人过问或干预自己治疗方案的心理[14]，造成患者静脉输液用药不够科学合理；④对不合理用药的行政干预力度不够，“大处方”现象时有发生；⑤医院信息系统不够完善，对新进或更换产家的药品说明书等信息的维护和更新不及时，无法及时拦截超说明书使用的不合理医嘱；⑥有时患者和“社会”的因素，也影响到药师的干预成效。

3.11 改进措施

对以上问题，可采取以下应对措施：①加强合理用药知识的宣传，更新医师固有的错误用药观念，药师要将医嘱审核中发现的不合理用药问题归纳总结，反馈给临床各科室，防止不合理用药的重复发生；②增加面对面的沟通方式，健全医院“医-药-护”良好沟通机制，药师要提高审核医嘱的能力，做到有据可依，同时要注意沟通技巧，减少矛盾；③加强行政干预，将医嘱审核结果与科室及个人的绩效挂钩；④充分利用信息系统协助干预，通过HIS系统对给医师处方权限及药物用法用量及用药选择进行合理的限定，及时更新药品维护信息，提高干预成效；⑤改进PIVAS医嘱审核制度，对于审方药师沟通后医师拒绝修改的不合理医嘱，可由原来的拒绝配制，打包退回病房，改为不合理医嘱双签制度，由临床医师再次签字送至PIVAS备案后才可发放药品，促使临床医师更加慎重的开具医嘱[15-18]。

综上所述，PIVAS为审方药师提供了药学服务的平台，药师发挥自身专业优势，对发现的不合理用药医嘱进行及时有效的事前干预，与传统的静脉用药模式相比，显著减少了不合理用药现象。PIVAS药师医嘱干预的重点要从医嘱录入错误等简单干预转向对药物治疗的合理性等复杂医嘱的干预，逐步提高干预质量，促进临床合理用药，保障患者用药更加安全、有效。

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Effects analysis of irrational prescriptions intervention in PIVAS

CAI ZhaoheXU Jiangtao
The Hospital of Ningde City Affiliated to Fujian Medical University,Fujian Province,Ningde352100,China

Objective To implement intervention measures on irrational prescriptions so as to promote clinical rational drug use and ensure the safety and effectiveness of patients'medication.Methods A total of 837 irrational prescriptions intervened by pharmacists from the Hospital of Ningde City Affiliated to Fujian Medical University between January 2012 and December 2013 were analyzed retrospectively.Results 869 cases of irrational drug use were examined, mainly including incorrect input of medical order,irrational usage and dosage of drug,improper solvent,unreasonable combined use,incompatibility and improper drug selection.After intervention by pharmacists,the proportion of adoption was 90.33%.Conclusion Intervention on irrational prescriptions beforehand can reduce irrational drug use effectively. Multiple intervention measures in advance aimed at irrational prescriptions should be improved and perfected constantly to improve rational drug use and ensure medication safety.

PIVAS;Medical order;Irrational drug use;Intervention in advance

R969.3

C

1673-7210（2014）10（b）-0149-05

2014-06-16本文编辑：苏畅）