氟哌噻吨美利曲辛联合文娱作业疗法治疗脑卒中后抑郁的效果观察

杨声坤　方立

[摘要] 目的 探讨氟哌噻吨美利曲辛联合文娱作业疗法治疗脑卒中后抑郁的临床效果。 方法 按照随机数字表法将76例脑卒中后抑郁患者分为对照组及治疗组各38例，所有患者均接受常规疗法，治疗组在常规治疗基础上给予氟哌噻吨美利曲辛联合文娱作业疗法。用汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评定两组的临床疗效。 结果 治疗组4周末及8周末HAMD评分明显低于对照组（P<0.05）。治疗8周后，治疗组临床疗效优于对照组（P<0.05）。结论 氟哌噻吨美利曲辛联合文娱作业疗法治疗脑卒中后抑郁的疗效较好。

[关键词] 氟哌噻吨美利曲辛；文娱作业疗法；脑卒中后抑郁

[中图分类号] R971 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2014）02（b）-0084-03

脑卒中后情绪障碍是常见的并发症，情绪障碍包括焦虑、抑郁状况等方面，其中抑郁症是较常见的脑卒中后并发症，近年来脑卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）的发病率有所上升，此种负性情绪延长患者神经功能的恢复，给患者带来躯体和精神上的痛苦，严重影响患者的生活质量，给患者及社会都带来了极大的负担，并增加了患者死亡率，导致肢体功能恢复差。脑卒中后常见的情绪症状包括焦虑和绝望的感觉以及快感的缺乏。脑卒中后抗抑郁药物的早期应用，可以防止出现PSD[1]。氟哌噻吨美利曲辛是由两种抗抑郁药物——氟哌噻吨联合美利曲辛组成的复方制剂，前者可促进多巴胺合成和释放，抗焦虑抑郁；后者抑制突触前膜对5-羟色胺（5-HT）和去甲肾上腺素的再摄取而抗抑郁。由于其疗效较确切，临床较多用于抑郁症的治疗。作业疗法（occupational therapy）是应用有目的的、经过选择的作业活动，对由于身体上、精神上、发育上有功能障碍或残疾，以致不同程度地丧失生活自理和劳动能力的患者，进行评价、治疗和训练的过程，是一种康复治疗方法。练习的目的是使患者最大限度地恢复或提高独立生活和劳动的能力，以使其能作为家庭和社会的一员过着有意义的生活。这种疗法对功能障碍患者的康复有重要价值，可帮助患者的功能障碍恢复，改变异常运动模式，提高生活自理能力，缩短其回归家庭和社会的过程。为研究PSD患者药物及文娱作业疗法对康复预后的影响，现对本院PSD患者的治疗进行对照研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2013年3～8月入住本院神经内科的PSD患者76例。入选病例均为临床第一次发病的脑卒中患者，参照1995年中华医学会全国第四届脑血管病学术会议通过的诊断标准[2]；并经头颅CT或MRI确诊为单一病灶的脑出血或脑梗死；符合中国精神障碍分类与诊断标准第3版（CCMD-3）抑郁障碍的诊断标准[3]。意识清楚，无言语表达障碍、智能障碍，无严重心、肝、肺、肾疾病史，无癫痫、青光眼、精神疾病史。入选前3个月无抗抑郁药应用史。将入选病例按随机数字表法随机分为对照组和治疗组各38例，两组的年龄、性别、职业、脑卒中类型、病程以及病情程度等资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组患者均采用常规治疗。出血性脑血管患者采用脱水降颅压、脑细胞保护剂及对症支持治疗等，缺血性脑血管患者采用抗血小板聚集、改善循环、神经营养剂等。对照组仅给予常规治疗，治疗组除采用基础治疗外，于脑卒中后1周内添加氟哌噻吨美利曲辛片（黛力新，丹麦灵北制药有限公司生产），1片/次，早上、中午服，进行抗抑郁治疗，疗程为8周。同时于脑卒中后立即采取文娱作业疗法。每周参加1次娱乐活动，时间>80 min，根据患者的兴趣选择参加文体活动等。每周进行1次院外活动，每次时间>2 h。在本试验期间患者禁用其他抗焦虑或抑郁药物，同时试验前1周停用其他可能有关的抗焦虑药物。

1.3 疗效判定

在干预前及干预4、8周后，对所有入选病例由2名经过专职训练的心理测量师进行17项汉密尔顿抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）测试[4]，其中测试分值<7分为正常，得分7～17分定为轻度抑郁，得分18～23分定为中度抑郁，得分>23分定为重度抑郁。入选前均需要签署知情同意书，同时获取知情同意书的全部过程完全符合国家药物临床试验质量管理规范的要求。以HAMD减分率评定临床疗效，HAMD减分率=（治疗前评分-治疗后评分）/治疗前评分×100%，对治疗后8周的疗效进行评价。HAMD减分率≥75%为痊愈，50%～74%为显著进步，30%～49%为进步，<30%为无效，总有效率=（痊愈+显著进步+进步）例数/总例数×100%。入组时和治疗4、8周时均做血常规、肝肾功能及心电图检查。

1.4 统计学处理

应用中文版SPSS 16.0软件包进行数据分析，计量资料采用t检验，计数资料采用Radit检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后HAMD评分的比较

两组治疗前HAMD评分差异无统计学意义（P>0.05），治疗4、8周末治疗组HAMD评分较治疗前降低，且明显低于对照组（P<0.05）。

2.2 两组治疗8周后临床疗效的比较

治疗8周后治疗组总有效率为89.47%，对照组总有效率为52.63%，治疗组优于对照组（P<0.05）。

3 讨论

目前在1/3的脑卒中幸存者中发现有PSD。2007年的中国抑郁障碍防治指南中曾指出，PSD是一种具有高发病率、高复发率和高致残率的一种疾病。抑郁症状对脑卒中后的康复产生了明显副作用，且增加了脑卒中后的死亡风险。9%～34%的脑卒中患者在首次犯病后的3～6个月中可出现抑郁症的高峰[5]。在急性脑卒中中期及以后的3年时间，PSD的发病率可达到25%～79%甚至更高[5]。Astrom等[6]研究发现，1年内60%的早期PSD患者（0～3个月发病）能够康复，但仍没有恢复的患者有进展为慢性抑郁症的高风险。Andersen等[7]的结果也证实，在脑卒中后发生抑郁病程达7周或更长的患者，常较难自愈。PSD涉及对残疾的社会心理反应。PSD与残疾之间的关系非常复杂，它们之间的相互因果关系已经存在。脑卒中后的残疾可诱发PSD，同时PSD也可导致功能障碍。一些心理因素在脑卒中后早期或晚期抑郁发生中发挥作用[6]。没有家人的支持是急性脑卒中后的抑郁反应的重要决定因素。脑卒中后1年，持久性的社会交往减少是与PSD有关的主要社会心理因素。社会交往减少可能是导致抑郁症的结果。研究显示PSD患者的死亡率较之非抑郁脑卒中患者要高出10倍，而11.3%的脑卒中患者中发现有自杀意念。目前PSD的药物治疗中最先进的是选择性血清素再摄取抑制剂。已有临床试验显示，氟西汀、曲唑酮和西酞普兰等药物以及其他治疗方法包括认知和功能康复等在PSD治疗上的功效。因此PSD是一种潜在可治疗的疾病，包括对认知及躯体功能的恢复[11]。

氟哌噻吨美利曲辛是0.5 mg氟哌噻吨和10 mg美利曲辛的合剂。氟哌噻吨属噻吨类（硫蒽类）抗精神病药，美利曲辛属新型三环类抗抑郁药。小剂量氟哌噻吨（0.5～3 mg）具有抗抑郁和抗焦虑作用，同时美利曲辛具有拮抗抑郁作用。因此氟哌噻吨美利曲辛的药理作用其实是这两种药物协同作用的结果，主要表现在其可提高突触间隙多种单胺类神经生物递质的含量，调节中枢神经系统的功能，从而治疗PSD。在副作用方面两者有明显的相互拮抗效应，使氟哌噻吨美利曲辛的副作用少而轻微[1]。氟哌噻吨对突触后膜多巴胺D1受体和突触前膜多巴胺D2受体具有很强的亲和力。小剂量氟哌噻吨的主要作用位点在突触前膜多巴胺D2受体，对突触后膜则无作用，通过促进多巴胺的合成和释放，使突触间隙多巴胺的含量提高；美利曲辛通过抑制突触前膜对去甲肾上腺素和5-HT的再摄取，从而提高突触间隙中单胺类神经生物递质的含量。

Robinson等[8]推测含有生物胺的轴突从脑干向大脑皮质转运过程可能会因缺血性病变而受阻碍，从而降低额叶和颞叶的边缘结构以及基底节处5-HT和去甲肾上腺素（NE）的量。脑卒中后这些区域生物胺功能的缺陷或未能上调5-HT受体，从而可诱发PSD[9]。研究证实PSD患者的脑脊液中5-HT体内代谢产物5 -羟吲哚乙酸浓度较之非抑郁性脑卒中患者显著降低，支持上述推测[10]。同样符合Moller等人最近的PET扫描结果。因此，氟哌噻吨美利曲辛应用于PSD患者的治疗是有理论及试验依据支持的，同时后续的大量研究也相继报道抗抑郁药物的有益作用，对患者功能的长期恢复包括日常生活活动以及认知和执行功能均有益处。

作业疗法是采用有目的有选择性的作业活动（工作、劳动以及文娱活动等各种活动），使患者在作业中获得功能锻炼，以最大限度地促进患者身体、精神和社会参与等各方面障碍的功能恢复。这种方法有助于患者最大程度地恢复日常的生活和工作能力，是患者重新回归家庭和社会、生活角色恢复的重要手段。而文娱作业疗法作为作业疗法的一种，不仅能够促进身患残疾的患者身体功能的改善，更重要的是可以协助患者减少消极情绪，增加患者及与他人之间的交流，使其达到最大程度的自理，从而重拾自信，增强患者主观能动的意愿，增加康复锻炼，从而促进病情恢复。

PSD的患病率较高，抑郁症可能引起患者社会及家庭角色的转变，同时角色的转变反过来也可能影响到以患者主观积极性为依赖的康复及功能锻炼的效果，因此，要阻止这种恶性循环的发生，必须早期给予临床干预。本实验结果显示，常规治疗时两组PSD患者的HAMD评分及HAMD减分率差异无统计学意义，治疗组给予小剂量氟哌噻吨美利曲辛联合作业疗法干预后，其HAMD评分及HAMD减分率优于对照组，显示抑郁症状改善明显优于对照组。因此氟哌噻吨美利曲辛联合文娱作业疗法对PSD患者的身心康复有明显改善，这可能与氟哌噻吨美利曲辛影响了脑卒中后受损区域生物胺含量及功能，及作业疗法增强了患者的主观能动性有关。

[参考文献]

[1] Rasmussen A，Lunde M，Poulsen DL，et al.A double-blind，placebo-controlled study of sertraline in the prevention of depression in stroke patients[J].Psychosomatics，2003，44（3）：216-221.

[2] 季波，何龙锦，唐涌，等.黛力新治疗脑卒中后抑郁的疗效观察[J].中国实用神经疾病杂志，2008，11（2）：116-117.

[3] 中华医学会精神科分会.中国精神障碍分类与诊断标准[M].3版.济南：山东科学技术出版社，2001：87-88.

[4] 全国第四届脑血管病学术会议.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准[J].中华神经科杂志，1996，29（16）：381-383.

[5] Whyte EM，Mulsant BH.Post stroke depression：epidemiology，pathophysiology，and biological treatment[J].Biol Psychiatry，2002，52（3）：253-264.

[6] Astrom M，Adolfsson R，Asplund K.Major depression in stroke patients.A 3-year longitudinal study[J].Stroke，1993，24（7）：976-982.

[7] Andersen G，Vestergaard K，Ingemann-Nielsen M，et al.Risk factors for post-stroke depression[J].Acta Psychiatr Scand，1995，92（3）：193-198.

[8] Robinson RG，Bloom FE.Pharmacological treatment following experimental cerebral infarction：implications for understanding psychological symptoms of human stroke[J].Biol Psychiatry，1977，12（5）：669-680.

[9] Mayberg HS，Robinson RG，Wong DF，et al.PET imaging of cortical S2 serotonin receptors after stroke：lateralized changes and relationship to depression[J].Am J Psychiatry，1988，145（8）：937-943.

[10] Bryer JB，Starkstein SE，Votypka V，et al.Reduction of CSF monoamine metabolites in poststroke depression：a preliminary report[J].J Neuropsychiatry Clin Neurosci，1992，4（4）：440-442.

（收稿日期：2013-12-05 本文编辑：郭静娟）