慢性病社区干预路径探究

浙江省仙居县白塔中心卫生院 浙江 台州 317300

慢性病社区干预路径探究

郑建敏

浙江省仙居县白塔中心卫生院 浙江 台州 317300

目的：研究社区对慢性病的干预措施，提升社区对慢性病的规范化预防水平。方法我社区根据过去的干预路径经验，对慢性病社区干预的长度、时间、动态监测、周期等指标进行筛选，改变原有的路径书版本设计，提升社区干预路径水平。结果医生对慢性病的每一步干预措施都有章可循，患者版的路径书让患者全年度都有计划的进行干预，能够积极的配合各项干预措施。结论慢性病社区干预路径的创建和研究能够发挥引领航作用。

慢性病；社区干预；临床路径

我社区选择本地区退休干部以及配偶作为干预对象，研究脑血管病、冠心病、骨质疏松症以及糖尿病等4种疾病慢性病，有组织、有计划、有针对性的对所选人员进行社区规范化干预，获得了很好的干预效果。得到了周围群众的肯定以及欢迎，这对稳定社区人群的健康状态发挥了积极的作用[1]。但是仍然具备依从性不完善的现象爱那个，为了逐渐的提升慢性病社区干预效果。我社区根据过去的干预路径经验，对慢性病社区干预的长度、时间、动态监测、周期等指标进行筛选，改变原有的路径书版本设计，提升社区干预路径水平，现报告如下。

1.研究慢性病社区干预路径的必要性

1.1 社区慢性病发病率高，慢性病干预工作落实不到位 相关报道指出，上海某社区成年人糖尿病患病率为10%，北京为4%。胡善联等学者研究指出，我国糖尿病患者数量逐渐增加的主要原因是居民生活方式的转变以及人口老龄化现象突出。邓应梅等学者指出，北京城乡老年人患有慢性病的几率为71%，其中一半以上同时存在至少两种慢性病。社区老年人患病数量逐渐增多的疾病有：高血压、骨关节病、脑卒中、冠心病、糖尿病以及白内障等等。现今，我国社区慢性病干预工作开展尚需完善，发展仍不平衡[2]。发达国家以及地区由于中下等城市以及农村。然而即便在大城市中每个社区对慢性病的干预质量、水平也有明显的差异。

1.2 社区慢性病人群就医主观性强，依从性较差 (1)就诊的主观随意性大。在开展干预工作前，本文所选的小区患者对所患疾病的管理缺乏规范化就诊意识。大多数患者不了解就诊监测的客观指标、就诊周期、干预调理措施等等。慢性病患者就诊行为常常出现在自身出现明显不适症状、症状不缓解或者有闲暇时间时。大多数患者选择直接到三级医院就诊，这类患者占50%以上。能够遵照社区医生嘱咐按时会社区就诊的人员很少。(2)就诊人群健康知识知晓率低。实施干预前，脑血管病、冠心病、糖尿病三组人员对健康知识的知晓率分别为20.0%、65.9%以及40.6%。从依从性方面进行分析，以糖尿病患者进行分析，只有42.5%。

1.3 社区慢性病干预无路径引导，规范化、标准化问题突出 (1)社区医疗机构对社区慢性病还没有明确的路径可循。(2)社区医疗机构还没有慢性病院前系统干预指南，各医疗机构中都处于探索的情况[3]。

1.4 社区医疗机构慢性病缺乏专业的慢性病干预人才队伍，干预不规范 现今国内社区医疗机构慢性病干预主要有两个影响因素：(1)社区慢性病干预机构整体临床研究能力较低，对慢性病干预的水平还比较低下；(2)社区慢性病干预队伍素质较低，对社区慢性病干预的质量产生明显影响，同时降低社区对慢性病的影响水平和效果。

2.慢性病社区干预路径的应用与设计

2.1 路径的设计原则 社区慢性病管理为一个持续的、长期的过程，但是具有不稳定性和依从性。以周期长度为李，社区对慢性病管理单位选择为年，如为住院患者则以天为临床路径的时间单元[4]。以依从性为例，住院患者时在医护人员、医疗机构的密切管理及监督下实施干预措施，然而社区慢性病患者的干预计划主要为患者的医务人员的指导并不是控制下实施，需要患者自觉实施。

2.2 路径书的主要内容 路径书主要是指患者的一般资料、诊断、简要病情、干预路径起止时间、干预措施、复诊时间、变异情况、复查项目、变异处理等等。其中一般资料、复诊时间、诊断意见以及复查项目都经过了标注啊设计。依据为《诊断治愈好转标准》、《医疗护理技术操作常规》、国际疾病分类ICD-10。

2.3 路径处理及变异 患者在执行路径时，当存在多种变异情况下，实施干预路径的责任医师均需要立即进行分析，同时根据具体情况进行相应的处理措施，将变异处理方案以及变异情况记录在案，这样有利于不断的评估和总结。

2.4 路径书的应用 通过对糖尿病患者实施社区干预路径，所获得的效果仍然需要实践和时间的炎症，从现今的结果可以得出，大多患者的反应相对较好，得到了医生及患者的肯定。

3.小结

社区慢性病干预效果的优势和劣势，主要与以下三种因素相关：(1)慢性病干预的规范化方案。本文作者将干预工作计划通过路径书的形式记录下来，尤其是干预治疗、动态监测计划的调整计划等，让干预组的医师能够明确整个干预计划。(2)干预组织的人才队伍和带头人。社区慢性病干预组织对社区慢性病干预事业引起重视，同时具备锲而不舍的精神，能够很好的组织管理慢性病，具备丰富的临床经验，这是社区慢性病干预成功的重点内容。(3)慢性病干预实施路径以及干预效果具有直接的关系。通过实施路径管理后，患者根据路径方案，实施整个动态监测，这样有效的提升了干预路径的完成率。社区慢性病干预路径的实施，将一种全新的慢性病管理模式存在，这也会很好的影响社区对慢性病的管理工作。

[1]王亚平,王志忠,李国强等,司马欣元.关于糖尿病社区干预路径的研究[J].中国预防医学杂志.2010，24(11)：521-522

[2]王铁根,王亚平,牛丽丽等.心血管病141例社区干预效果分析[J].人民军医.2010,36(09)：748-749

[3]樊宬诚,林梅,沈雨晴等.社区人群慢性病患病现状分析及干预[J].科技资讯.2012，33(20)：415-416

[4]冯霞,杜文清,陈虹.社区居民慢性病防治知识的干预效果评价[J].浙江预防医学.2012,25(07)：964-965

郑建敏(1972-)，男，单位：浙江省仙居县白塔中心卫生院，学历：本科，职务：主冶医师

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1009-6019(2014)12-0319-02