护理记录书写缺陷及对策探析

李翠林

山西省西山煤电职工总医院ICU 山西 太原 030053

护理记录书写缺陷及对策探析

李翠林

山西省西山煤电职工总医院ICU 山西 太原 030053

目的:增强护理人员的法律意识，提高护理记录书写质量。方法:对2012年9月～2013年12月全院归档病历每年开展两次抽查、评比、竞赛活动，表扬优胜集体，对检查中存在的缺陷及时反馈，寻找对策，持续改进质量。结果:护理人员法律意识和自我保护意识明显增强，护理记录书写中缺陷的种类和发生的频率明显减少。结论:护理记录缺陷发生的原因是多方面的，采取积极有效的对策是提高护理记录书写质量的关键。

护理记录;缺陷;对策

为了增强护理人员的法律意识，提高护理记录书写质量，我院对2008年9月～2013年12月全院归档病历每年开展两次抽查、评比、竞赛活动，表扬优胜集体，对检查中存在的缺陷及时反馈，寻找对策，持续改进质量。现报道如下:

1.资料与方法

1.1 抽查病历数

2012年9月～2013年12月，我院护理部每年组织两次(每半年一次)护理归档病历集中检查，每次对16个临床病区随机抽取5～10份病历，7次检查共抽取病历数1040份。

1.2 检查方法

检查人员由护理部主任及抽调的内外科病区护士长组成。对每份病历采取分组流水检查，为确保检查结果的真实性和公平性，每组均由2～3人组成，分别对护理记录首页、一般护理记录单、危重护理记录单(含围术期护理记录单)的书写质量进行分项检查，依据《病历书写规范》修订版要求及"护理文书质量评分表"实施缺陷项目记录和评分，并分别计算书写合格率。

1.3 合格率的计算方法

将每份病历中的每个专项内容设定为100分的分值，≥90分为合格，＜90分为不合格，合格率=合格份数/总检查份数×100%.

1.4 统计学方法

采用SPSS11.5软件包进行X2检验。

2.护理记录书写缺陷项目

2.1 基本要求不规范，记录不及时，用语不科学

护理记录首页不能由当班接诊护士及时评估并完成记录，而由其他班次人员补记录;有问题或有病情变化时不能及时记录，导致护理记录不能及时、真实地反映病情变化。书写基本格式及签名不规范、不整齐。不使用医学术语，常常使用不规范的习惯用语，例如"饮食佳"、"高BP"等缺乏科学数据的词语;抢救记录中常常出现"呼二联"、"心三联"各一组，而无具体的药名和剂量。

2.2 记录不全面，重点不突出

记录大多围绕治疗书写，很少反映患者的心理状态和舒适情况，照顾性的护理记录少;关键性的护理操作未记录具体时间、护理操作的关键步骤无描述;意识障碍患者无安全措施记录;有些护理记录基本缺乏对疾病专科特征及其相关内容的观察和记录，无法体现专科护理的价值与水平。

2.3 记录书写形式不规范，记录内容不客观

不能按"问题一措施一效果评价"的程序进行记录。有问题的无措施，有措施的无问题，或有问题有措施但无效果评价，因而不能反映患者病情的动态过程。记录中常常出现主观臆断的词语，例如"肝功能恢复良好"、"肺癌可能性大"等，而不是记录具体数据，让数据反映病情或康复状况:意识模糊的患者记录中出现"给予心理护理"。

2.4 记录前后衔接不上，医护记录不相符

患者整个病程中前后记录缺乏连贯性，人为导致法律漏洞。在对于患者既往史、药物过敏史的问题上、对患者意识状况的评估描述上、抢救患者时用药的时间上以及输血时间上的医护记录不相符，各记各的，出入较大。

3.对策

3.1 严格培训，明确规范要求

护理部分期分批对护士长及全院护理人员多次进行广泛的学习培训，宣传政策、掌握标准、明确要求，并在各临床病区发放《病历书写规范》，要求护士长在病区组织护理人员反复学习，领会精神，对护理病历书写中每一个细节的具体要求都能正确把握。

3.2 加强法律知识学习，强化法制意识

在组织《病历书写规范》培训的同时，还结合学习《医疗事故处理条例》和《新刑法》等相关法律法规内容，力求使广大护理人员充分认识护士的法律责任和义务，做到学法、懂法、守法，在各项护理实践活动中严格用法律规定约束自己的行为，维护法律的尊严，保护护患双方的合法权益。在护理记录书写过程中做到严谨、细致、认真、及时、完善。

3.3 制订"护理记录标准模式"，提高书写质量

倡导各病区以科为单位，由护士长组织本科护理骨干，集思广益，对本专科常见疾病根据Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级护理要求。大、中、小手术层次，按《病历书写规范》规定的记录频次，逐一制订病程发展、转归不同阶段的"标准护理记录模式"，供全科医学|教育网搜集整理护理人员在书写护理记录时有针对性地参考，尤其是供低年资护士和轮转护士参考。

4.结果

护理人员法律意识和自我保护意识明显增强，对护理记录书写基本要求逐渐明确，书写技巧逐渐提高，检查中发现的缺陷种类及缺陷发生的频次逐渐减少，全院护理记录书写质量明显提高。

5.讨论

导致护理记录书写缺陷发生的原因是多方面的，通过综合分析我们发现，首先，护士对护理记录所承载的法律效应认识不足、重视程度不够、缺乏自我保护意识。护士对护理记录书写的规范要求掌握不透彻，缺乏书写护理记录的方法、技巧及知识。影响护理记录书写质量的另一因素是护士缺编，护士人力资源不足，缺乏时间，这一因素期待在今后护士的配比达标后，能够逐步得到改善。

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1009－6019(2014)11－0207－02