血透患者动静脉内瘘的护理

水矿控股集团公司总医院血透室 贵州 六盘水 553000

血透患者动静脉内瘘的护理

周静

水矿控股集团公司总医院血透室 贵州 六盘水 553000

建立和维持一个有功能的血管通路是血液透析的先决条件，动静脉内瘘是长期透析患者必要的永久性的血管通路，是血流量与良好的透析质量的保证，是维持血透患者的"生命线"。精心护理好动静脉内瘘，延长其使用寿命，就等于延长了患者的寿命。现将临床工作的动静脉内瘘护理体会总结如下。

1.内瘘术前术后的护理

造瘘术前向患者及家属详细解释造内瘘的目的、适应征、内瘘术前术后注意事项，内瘘血管自我维护要点，出现异常时常见处理方法及一些饮食指导，使病人及家属掌握一些有关透析方面的知识，从而使他们积极主动自觉配合治疗。透析结束拔针后，固定按压15分钟左右，患者手不能用力，防止穿刺口受血流冲击引起出血。病人尽可能仰睡，如要侧睡，应侧向未做内瘘肢体；睡眠时，在手术肢体下面垫上软垫，抬高肢体30度，行走时，用三角巾将手术肢体托起，衣袖要宽松，伤口敷料不能包扎过紧，以避免术后水肿而压迫内瘘；不能测血压、输液；注意吻合口内瘘搏动，15～30 rain听诊血管杂音一次；观察硅胶管的色泽，若颜色深浅不一、血清分离、波动消失，温度低均提示外瘘阻塞，应立即用肝素加生理盐水冲管或用尿激酶10 000 U溶解于10 ml生理盐水中缓慢注入瘘管内，反复抽吸，每次注入量不大于3 ml；保持血流通畅；术肢保暖，促使内瘘尽快成熟；在术后1周切口无感染、无渗血、愈合好的情况下后，指导患者做一些健瘘操促进内瘘尽快成熟。

2.动静脉内瘘穿刺的护理

内瘘管每次透析均需穿刺，选择正确的穿刺点，避开吻合口穿刺及明显的疤痕，静脉穿刺点应尽量离开动脉穿刺点以减少血液再循环。切忌定点穿刺，穿刺时要有计划地由上而下或由下而上轮换穿刺点，不在同一部位或接近部位反复穿刺，使整条动脉化的静脉血管受用均等，血管粗细均匀，避免固定穿刺或小范围穿刺而造成使用多的血管腔受损。穿刺时要特别注意保护血管, 选择正确的穿刺点, 严格无菌操作,首次穿刺时,力求穿刺熟练、准确、争取一次穿刺成功。尽量不用止血带,让助手协助在近心端稍加压迫。针对每位患者的血管条件合理安排穿刺点,进针点由下向上移动,反复循环。每个穿刺点之间相距1～2cm,动脉端穿刺点应距吻合口2～4cm,动、静脉两针穿刺点尽量相距10cm以上,以减少血循环,提高透析效率。采用绳梯式穿刺法,穿刺点均匀分布在造瘘血管上,使整个血管仅有轻度扩张,不产生狭窄,对于静脉扩张欠佳者宜采用此方法穿刺。待血管扩张好后可以使用钮扣眼法穿刺法,每个穿刺的部位、方向、角度几乎一致,久而久之形成一通路。利用此法,穿刺次数可达近千次,不发生感染、静脉瘤及血栓。首次透析,血流量应在200ml/min左右,不应太大,随透析次数的增加,血流量可逐渐加大。另外还需注意避免过早使用内瘘，若过早使用不仅穿刺困难而且容易引起损伤、撕裂、出血、血栓形成，血管狭窄，若形成狭窄假性动脉瘤，则缩短内瘘使用寿命。

3.采用正确的拔针及止血方法

由于动静脉内瘘血管较粗，管壁较厚，使用的不锈钢内瘘穿刺针管径也较大，动静脉内瘘穿刺和拔针时的疼痛较一般的静脉穿刺和拔针明显，在拔针时可采用缓出拔针法，缓出拔针法是指将无菌纱布折叠成方形块轻放于穿刺点上方，无按压力，右手先将针头纵轴与血管纵轴平行慢慢向外退针，当针头即将退出血管壁时快拔出针头，用纱布按压住穿刺点[1],因缓出拔针时对血管壁无外加压力，缓慢退出血管，对血管的摩擦力相对较轻，血管不易受损，可明显减轻患者疼痛。拔针后主要采用压迫止血法，正确的压迫止血方法是保护内瘘的重要环节之一。透析结束拔针后用纱布块在针眼处按压15～20 分钟，再用弹力绷带缠绕，松紧适宜，以不渗血及能触及震颤和听到血管杂音为宜，时间不宜过久以免造成内瘘管闭合，这个压迫时间应因人而异，有的患者15分钟就已止血，而有的患者需要2小时甚至更长的时间，原则上以止住血后，在最短的时间内解除压迫为目的。

4.患者的自身保护

患者术前应保护该侧手臂皮肤勿破损，并保持皮肤清洁，防止术后感染。教会患者经常检查内瘘搏动情况,若发现内瘘的血管颤音消失,吻合处摸不到搏动,提示内瘘堵塞,应立即来院就诊,进一步检查及处理；;内瘘若穿破后出现血肿,适当加压包扎,指导患者用冰敷,使血管收缩,减少出血。不用热敷,因热敷后血管扩张,加重肿胀和出血。24h后可用50%硫酸镁湿敷,直至血肿消散;日常生活中患者衣袖应宽松，瘘侧手臂勿负重、受压。冬季在患者的毛衣和棉衣袖(瘘侧)下方加拉链，便于透析时穿刺及保暖。透析前清洁瘘侧皮肤，透析后穿刺部位勿接触水，以免感染及出血。透析24-48小时后局部适当行湿热敷或擦喜疗妥等，促进血液循环、渗血吸收、组织再生。

护理质量对血液透析患者动静脉瘘使用寿命起着决定性作用[2]，因此只有充分的做好术前准备，正确的术后护理，科学地使用内瘘，做好患者及家属的自我防护宣教，才能有效地防止动静脉内瘘并发症的发生，从而提高血透治疗效果以及患者的生活质量

[1]孙继红，郑忆娣，王璞.血液透析患者对内瘘拔针反应的临床观察[J].现代中西医结合杂志，2004，13(2O)：2717.

[2]周红军，王倩，王英，等.动静脉内瘘在血液透析患者中的应用及护理[J].重庆医学，2009，38(7)：882-883.

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