经阴道彩色多普勒超声诊断子宫瘢痕妊娠7例临床分析

潞安集团总医院超声科 山西 长治 046204

经阴道彩色多普勒超声诊断子宫瘢痕妊娠7例临床分析

宋慧茹

潞安集团总医院超声科 山西 长治 046204

目的：探讨经阴道彩色多普勒超声在子宫瘢痕妊娠诊断、鉴别诊断及治疗中的临床应用价值。方法对7例子宫瘢痕妊娠患者进行回顾性分析，分析其超声声像图表现、治疗方案及患者的预后情况。结果7例子宫瘢痕患者按声像图表现分为两型：1胚胎型2不均质团块型，患者的治疗方案与超声声像图中孕囊或包块的血流情况及其与膀胱及子宫肌层厚度有关，所有患者均行双侧子宫动脉栓塞术+甲氨蝶呤灌注,成功保留子宫。结论经阴道彩色多普勒超声对子宫瘢痕妊娠能做出较准确的定位及定性诊断，在鉴别诊断、治疗方案、疗效评估及治疗过程动态观察方面都有重要的作用。

经阴道超声；瘢痕妊娠

随着剖宫产术、子宫肌瘤剔除术等手术的逐年增加，子宫瘢痕妊娠作为其远期并发症逐渐引起人们的重视。瘢痕妊娠是指胚胎种植于子宫切口瘢痕处，发生率在 1/1 800～1/2 216之间[1-2]，占所有异位妊娠的 6.1%。本文回顾性分析本院6年来诊断子宫瘢痕妊娠的临床超声资料，探讨其在子宫瘢痕妊娠诊断、鉴别诊断及治疗中的临床应用价值。

1.资料与方法

(1)一般资料，2007年至2013年10月经本院证实的子宫瘢痕妊娠患者7例。年龄均在(21-37)岁，平均年龄33岁，均有明确的停经史，停经(35-76)天，既往均有剖宫产或子宫手术史。2例临床表现为停经后无痛性不规则阴道出血，1例表现为阴道不规则出血伴下腹部隐痛，2例表现为无明显不适，因常规早孕检查偶然发现，2例表现为药物流产(服用米非司酮)后大出血就诊发现。

(2)仪器与方法：使用美国GEvivid7和LG7型超声诊断仪，经阴道探头频率为8MHz。诊断标准根据1998年Godin提出的诊断标准:宫内无妊娠依据;子宫颈内无妊娠依据;子宫峡部前壁见孕囊生长发育;孕囊与膀胱壁间的肌层组织有缺陷。超声检查，嘱患者排空膀胱，取截石位，经阴道超声检查，常规扫查子宫及附件，了解子宫大小、形态及宫内情况，仔细观察子宫下段结构、病灶大小、位置、形态、回声、血供、孕囊的发育情况等，并与子宫纵切面测量孕囊或包块与膀胱间子宫肌层的厚度。

2.超声表现及病例类型

超声检查结果均为宫腔内未见确切孕囊，子宫前壁下段可见孕囊或不规则的回声区，孕囊周边或团块周边血流丰富。

具体分型如下:

(1)胚囊型： 4例诊断相对容易，典型超声表现为妊娠囊位于子宫峡部前壁，妊娠囊较大时可在宫腔下段显示，中央为无回声区，外周见高回声，彩色多普勒血流检测于妊娠囊外周均显示有血流信号，或内可见胚芽及原始心管搏动,其中一例胎儿已近12周。膀胱与孕囊间子宫肌壁薄弱，测量其厚度为(1.6-3.8)mm，平均2.9mm。

(2)不均质团块型：3例，超声表现不典型，容易误诊，一例被年轻医师误诊断为子宫肌瘤,经年资高的医师审核复查及时发现，应引起重视。主要表现为子宫瘢痕部位混合回声或低回声，向外突出，并且与宫腔相通，通常由孕囊型瘢痕妊娠清宫不全或不全流产后形成，残留的妊娠物继续生长，可侵入肌层，病灶处常常形成动静脉瘘，可探测到静脉血流频谱和高速低阻动脉血流频谱，膀胱与不均质团块间与子宫肌壁薄弱，测量其厚度为(2.1-4.6)mm，平均3.4mm。

3.鉴别诊断

(1)宫内早孕：妊娠囊位于宫腔内，而与子宫峡部前壁相距较远。而子宫瘢痕妊娠即使妊娠囊较大，一部分位于宫腔，但经阴道超声仍可看到妊娠囊在子宫峡部前壁显示，并且此处的肌壁薄弱。

(2)宫颈妊娠：根据病史及宫颈形态鉴别。子宫瘢痕妊娠者均有剖宫产或子宫手术史，而宫颈妊娠者可有可无；子宫瘢痕妊娠者病灶位于子宫下段瘢痕处，宫颈形态正常，而宫颈妊娠者宫颈异常膨大，内见妊娠囊或混合回声包块，宫颈内口紧闭，外口松。

(3)妊娠滋养细胞疾病：不均质团块型的子宫瘢痕妊娠易误诊为妊娠滋养细胞疾病。应该结合病史、彩色多普勒及血β-HCG的测定进行鉴别。妊娠滋养细胞疾病的典型表现为病灶内部丰富的低阻血流信号，而子宫瘢痕妊娠包块表现为包块周边的低阻血流；妊娠滋养细胞疾病的血β-HCG水平常常异常增高，而子宫瘢痕妊娠的血β- HCG水平常低于正常妊娠。

(4)子宫肌瘤：不均质团块型的子宫瘢痕妊娠还易误诊为位于宫颈处的子宫肌瘤，但只要经阴道超声仔细观察瘢痕处子宫肌壁厚度不难区分。

4.临床治疗方案：子宫瘢痕妊娠的治疗包括保守治疗、介入治疗或手术治疗。本院的这7例患者均采取保守介入治疗方案，方案主要为双侧子宫动脉栓塞术+甲氨蝶呤灌注。术后24～72小时行超声引导下下吸宫或清宫术，术中出血量极少，出血量均(15～30)mL，平均20 mL。术后随访血β-HCG均降至正常水平，无并发症,患者恢复良好，超声复查未见明显异常回声，均成功保留子宫。

5.讨论

剖宫产或子宫手术后切口瘢痕妊娠是一种发生在子宫内的异位妊娠，属于特殊异位妊娠的一种，为子宫手术后常见的并发症之一。该病由Larsen and Solomon于1978年首次报道，随着剖宫产及子宫手术的不断增多，近些年来发病率呈现逐渐增高的趋势，已经引起了临床医学专家的重视[3]。子宫瘢痕妊娠是指胚胎着床于子宫切口瘢痕的微小缝隙上，受精卵在此着床后，常发生底蜕膜缺损，滋养细胞可直接侵入子宫肌层，并不断生长，绒毛植入甚至穿透子宫壁。其病因目前尚不清楚，大多数认为主要与剖宫术、子宫肌瘤剔除术等手术操作所致切口部位肌壁与内膜损伤、切口愈合不良、瘢痕太过宽大有关系[4]。女性朋友一旦进行剖宫产或子宫手术，很容易导致内膜损伤，子宫切口处的疤痕组织肌层较为薄弱，不利于孕卵的发育，所以瘢痕妊娠在妊娠早期往往会出现阴道流血，清宫时大出血的状况也难以避免[5]。然而瘢痕妊娠其临床表现缺乏特异性，如诊断不及时，易导致子宫破裂及大出血等严重并发症，危及患者生命安全，部分以切除子宫为结局，给年轻妇女带来终生遗憾，因此早期诊断及正确处理子宫瘢痕妊娠至关重要。所以对于那些有剖宫产或子宫手术史而要求终止妊娠的女性朋友，在术前应当进行常规阴道超声检查，以免出现其它严重后果[6]，影响患者的正常生活和工作,而对于流产后子宫长时间出血不止,宫颈有包块者同样应引起重视。可以说子宫瘢痕妊娠的早期确诊与处理能够有效预防患者出现大出血等其它并发症，在保留患者子宫及生育功能方面有着重要意义[7]。子宫瘢痕妊娠的诊断主要依靠超声影像学检查，经阴道超声在子宫瘢痕妊娠的早期诊断上的应用还是比较广泛的，能够较为准确的确诊该病[8]，较经腹超声能更清楚直观地看到孕囊或包块与膀胱间子宫肌层的厚度，有助于患者及早采取相关方法进行治疗。同时超声在子宫瘢痕妊娠治疗随诊中也起到重要作用，特别是保守治疗后的随诊观察非常必要，而超声引导下也能更准确地完成吸宫或清宫术。在子宫瘢痕妊娠的治疗上我们更应该强调个性化的治疗方案，根据子宫瘢痕妊娠的部位、妊娠囊侵入宫壁的深度、肌层厚度及病灶大小、血β-HCG水平、阴道出血量，以及患者对生育的要求、经济状况等选择保守治疗、介入治疗或手术治疗。如果妊娠组织与膀胱之间子宫肌层已经很薄，或已凸向膀胱，则清宫术为绝对禁忌。而对于病灶较大，子宫肌层薄，且超声提示血供丰富者，可选择手术治疗，进行开腹或腹腔镜下病灶局部切除+子宫下段瘢痕修补术。而对于无生育要求或大出血等紧急情况下，为保全生命可选择全子宫切除术。本文7例病人均采用介入保守治疗，效果较安全有效，成功保留子宫，患者非常满意。

总之，经阴道彩色多普勒超声可清晰显示子宫瘢痕妊娠的位置、范围、子宫肌壁厚度以及其血供情况等，能准确、及时的对子宫瘢痕妊娠做出诊断，并根据病人不同的超声表现及其他情况选择个性化的治疗方案，并能随诊子宫瘢痕妊娠的治疗效果及预后。因此，经阴道彩色多普勒超声对子宫瘢痕妊娠能做出较准确的定位及定性诊断，在鉴别诊断、治疗方案、疗效评估及治疗过程动态观察方面都有重要的作用。

[1]凌玲,汪炼.13 例剖宫产切口瘢痕早期妊娠临床分析[J].重庆医学,2010,39(13):1731-1733.

[2]夏曦,李科珍,黄晓园等.特殊类型剖宫产术后子宫疤痕妊娠的手术方式研究[J].华中医学杂志,2009,33(5):245-247.

[3]肖耀成,胡玉凤,李海霞等.彩色多普勒超声诊断剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的价值[J].医学临床研究,2010,27(10):1891-1892.

[4]陈珊珊,夏飞,沈宗姬等.彩色多普勒超声对剖宫产切口瘢痕妊娠的诊断价值[J].苏州大学学报(医学版),2010,30(3):577-578,594,封4.

[5]袁岩,戴晴,蔡胜.超声对剖宫产瘢痕妊娠的诊断价值[J].{H}中华超声影像学杂志,2009,(04):321-323.

宋慧茹，毕业于山西医科大学临床医学，主治医师，从事超声工作近十年，曾赴北京协和医院进修学习。

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1009-6019(2014)12-0051-02