卵巢子宫内膜样癌的CT、MRI诊断与病理分析

李伟大，陈艳，王煜晅，熊冰，胡爱妹，骆伟仙，韦朝霞

（东阳市人民医院 放射科，浙江 金华 322100）

卵巢子宫内膜样癌的CT、MRI诊断与病理分析

李伟大，陈艳，王煜晅，熊冰，胡爱妹，骆伟仙，韦朝霞

（东阳市人民医院 放射科，浙江 金华 322100）

目的：探讨卵巢子宫内膜样癌（OEC）的CT、MRI表现及病理基础。方法：回顾性分析经手术病理证实的8例OEC的CT、MRI表现，并与手术和组织病理学结果进行对照分析。结果：8例OEC位于左侧5例，右侧3例。肿瘤最大径4.5～17.5 cm，平均9.2 cm。全部肿瘤均呈囊实性，6例形态不规则呈分叶状，2例呈圆形或卵圆形。肿瘤边界部分模糊7例，清楚1例。CT平扫：肿瘤实性成分CT值37～46 HU，平均41 HU，囊性成分CT值14～40 HU，平均25 HU；增强后肿瘤实性成分呈中等程度强化，动脉期CT值61～77 HU，平均66 HU，实质期CT值65～78 HU，平均71 HU。MR平扫：T1WI实性成分呈等信号，囊性成分呈低信号，T2WI实性成分呈稍高信号，囊性成分呈高信号，增强后肿瘤实性成分中等程度强化。8例OEC中合并子宫体内膜癌2例，其中1例经MRI检查，表现为子宫体部内膜不规则增厚，T1WI呈等信号，T2WI呈稍高信号，增强后呈中等程度强化，1例合并同侧卵巢巧克力囊肿。结论：CT、MRI能较好地反映OEC的病理特征，清晰显示肿瘤的形态、内部结构及邻近结构侵犯等情况，具有重要的定性价值，并为临床选择合理治疗方案提供依据。

卵巢；肿瘤，子宫内膜样；体层摄影术；磁共振成像

卵巢子宫内膜样癌（ovarian endometrioid carcinoma，OEC）属卵巢原发性上皮性恶性肿瘤，其组织学和子宫内膜癌相似[1]，临床较罕见，术前误诊率极高，国内有关OEC的CT、MRI的研究报道较少[2-4]。笔者搜集经手术病理证实的8例OEC，分析其CT、MRI表现，并与手术和组织病理学进行对照分析，结合文献报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料2007年1月至2012年12月经手术病理证实的8例OEC患者，年龄38～76岁，平均（54 ±4.8）岁。临床症状：盆腔包块5例，阴道不规则流血2例，痛经2例，月经增多1例。实验室检查：CA125升高5例，CA19-9升高4例，CEA升高2例。

1.2 方法

1.2.1 CT检查方法：6例患者采用Siemens Volume Access螺旋CT扫描仪，管电压120 kV，管电流150 mAs，层厚及层间距均为5 mm。平扫后行增强扫描，对比剂采用碘海醇（300 mg I/mL）80～100 mL，注射流率2～3 mL/s，用高压注射器经肘静脉注入后30、60 s行动脉期和实质期扫描。

1.2.2 MR检查方法：2例患者采用Philips Intera Achieva 1.5 T超导型MRI系统，常规行快速自旋回波序列横断面T1WI、T2WI，矢状面T2WI频谱选择性衰减反转恢复（SPAIR）序列扫描，增强后行T1WI横断面及T1WI脂肪抑制横断面、矢状面、冠状面扫描。扫描参数：T2WI序列：TR 2 324.1 ms，TE 80.0 ms；T1WI序列：TR 497.1 ms，TE 7.0 ms：T2WI SPAIR序列：TR 3 337.4 ms，TE 80.0 ms。扫描层厚4.0～5.0 mm，层间隔0.4～0.5 mm，视野400 mm×400 mm，矩阵352×296、352×264、368×260。对比剂采用Gd-DTPA经肘静脉以2 mL/s流率注射0.1 mmol/kg。

2 结果

2.1 CT、MRI表现8例OEC中位于左侧5例，右侧3例。肿瘤最大径4.5～17.5 cm，平均9.2 cm。全部肿瘤均呈囊实性，形态不规则呈分叶状6例，圆形或卵圆形2例。肿瘤边界部分模糊7例，清楚1例。CT平扫：肿瘤实性成分CT值37～46 HU，平均41 HU，囊性成分CT值14～40 HU，平均25 HU（见图1a）；增强后肿瘤实性成分呈中等程度强化（见图1b）：动脉期CT值61～77 HU，平均66 HU，实质期CT值65～78 HU，平均71 HU。MR平扫：T1WI实性成分呈等信号，囊性成分呈低信号，T2WI实性成分呈稍高信号，囊性成分呈高信号（见图2a），增强后肿瘤实性成分呈中等程度强化（见图2b）。2例 OEC合并子宫体内膜癌，其中1例经MRI检查，表现为子宫体部内膜不规则增厚（见图2c），T1WI呈等信号，T2WI呈稍高信号，增强后呈中等程度强化。1例合并同侧卵巢巧克力囊肿。

图1 左侧OEC

2.2 手术与病理表现8例OEC均经腹腔行肿瘤切除术及子宫全切术。肿瘤外观与CT、MRI表现相符，呈圆形或卵圆形2例，不规则分叶状6例，肿瘤表面光整，4例肿瘤穿破包膜呈乳头状突起，7例肿瘤与邻近结构（子宫壁、乙状结肠、阑尾、肠系膜、盆底、侧盆壁等）有不同程度侵犯粘连。病理学方面：肿瘤切面均呈囊实性，囊腔内可见蕈伞状突起，实性部分呈灰红、灰白、灰褐色，质脆软，囊内液为暗红、巧克力样6例，淡黄液体、黄色稠厚样坏死物各1例。光镜下表现与子宫体的内膜样癌非常相似，肿瘤细胞呈圆形、卵圆形或管状，腺上皮由复层非黏液上皮细胞构成，细胞核大，有异型，部分区呈筛孔状或绒毛腺性结构，有较多坏死，部分有鳞化（见图2d）。

3 讨论

3.1 OEC的病理与临床表现OEC属于卵巢表面上皮-间质来源肿瘤的一个亚型，与发生在子宫体的相应类型的子宫内膜癌相似，属于卵巢恶性肿瘤中的少见病理类型，其发病率远低于其他的卵巢表面上皮源性肿瘤，约占卵巢肿瘤的2%，卵巢恶性肿瘤的6.4%[5]。OEC发病年龄多在50～60岁，单侧多见。约有20%的病例伴有同侧卵巢或盆腔其他部位的子宫内膜异位症，10%～20%的病例伴有子宫体的内膜癌[6]。本组中2例合并子宫体的内膜癌，1例合并同侧卵巢的子宫内膜异位症，与文献报道基本相符。以往研究[7]多认为该肿瘤由子宫内膜异位症恶变而来，现在越来越多的研究[8]认为直接来自卵巢表面生发上皮的化生。

图2 右侧OEC伴子宫体内膜癌

OEC外观呈圆形或卵圆形，切面部分为实性，部分为囊性，实性部分呈灰白色、极脆，囊腔内常含有清色液或稀薄的黏性液体，多伴陈旧性出血。肿瘤常穿破包膜，表面呈乳头状，当肿瘤穿出囊壁或乳头外生时，肿瘤的碎片落于盆腔，引起盆腔内和附近器官的种植或广泛粘连。OEC镜下与其他卵巢肿瘤相似，不易鉴别。镜下如出现异型的子宫内膜样腺体可基本确诊，但需和子宫内膜腺癌卵巢转移相鉴别。Kurman等[9]认为，若子宫腔内膜病灶直径小于2.0 cm或仅有轻微的肌层浸润，则两者的腺癌可能均是原发，如果子宫腔内膜腺癌范围大，细胞分化差，浸润明显，则卵巢内膜样癌很可能是由子宫内膜腺癌转移而来。2003年9月WHO卵巢肿瘤组织学分类[10]指出同存卵巢和子宫内膜的子宫内膜样癌多为独立的原发病变，少数为转移性病变，区别主要在于肿瘤的临床分期、大小、组织学类型和分级、有无血管受累、输卵管受累、子宫肌层受累、卵巢病变的单双侧性和模式、有无子宫内膜增殖症或卵巢子宫内膜异位，以及患者的预后等。诊断困难的病例需用免疫组织化学、DNA测定甚至通过分子病理学技术来帮助鉴别。

OEC的临床表现多无特异性，主要表现为腹部和盆腔肿块，也可伴腹胀、腹痛、月经紊乱及阴道不规则流血等症状，肿瘤体积较大时可出现尿路和肠道压迫症状。

3.2 OEC的CT、MRI表现文献上对OEC呈实性、囊实性的报道不一，李文华等[11]报道的9例OEC均呈实质性肿块，王志峰等[3]报道的23例OEC均呈囊实性，刘锋等[4]报道认为OEC的囊实性与肿块的大小有关，大肿块均见不同程度囊变坏死，病灶较小时肿块囊变不明显。本组8例OEC的CT、MRI均表现为单侧囊实性肿块，即使直径仅为4.5 cm的病例，囊变也较显著，且囊液的密度较高，CT值14～40 HU，平均25 HU。术后大体标本也证实肿瘤均为囊实性，实性部分质脆软，囊内液为暗红、巧克力样6例，淡黄、黄色稠厚样坏死物各1例。故此，笔者认为肿瘤呈囊实性是OEC的一个重要特征，囊变的原因不仅仅是肿块较大引起缺血坏死所致，同时与肿瘤的质脆软、子宫内膜异位症、陈旧性出血等因素有关。囊液的密度较高主要与肿瘤的出血有关，部分因囊液稠厚所致。肿瘤的大小不等，直径可达10～20 cm，大多数直径在10 cm左右[12]。本组肿瘤最大直径4.5～17.5 cm，平均9.2 cm，差异较大。肿瘤的形态不规则呈分叶状，包膜光整，但肿瘤常穿破包膜，表面呈结节状突起，邻近脏器及结构易侵犯粘连，致使肿瘤的部分边界较模糊，与受侵犯的器官或结构分界不清。本组手术及大体标本显示6例肿瘤呈分叶状改变，4例肿瘤表面穿破包膜呈菜花状或乳头状生长，7例肿瘤与邻近结构（子宫壁、乙状结肠、阑尾、肠系膜、盆底、侧盆壁等）有不同程度侵犯粘连。CT、MRI表现与手术及大体标本所见相符。增强后肿瘤实性成分呈中等程度强化。本组经CT检查的6例OEC，其实性成分、分隔及囊壁增强后呈结节状、环形强化，CT值平均升高了25～30 HU。经MRI检查的2例OEC，增强后实性成分、分隔及囊壁呈中等程度强化。曾有研究[3]报道多囊状环形强化是OEC的特征性表现，但笔者认为该征象也可见于其他肿瘤（如卵巢囊腺癌），是否具有特征性尚有待进一步研究。

卵巢和子宫可同时发生子宫内膜样癌，10%～20%的OEC伴有子宫体的内膜癌[6]。本组有2例合并子宫体的内膜癌，其中1例经MRI检查后，术前作出了明确诊断，表现为子宫体部内膜不规则增厚，T1WI呈等信号，T2WI呈稍高信号，增强后呈中等程度强化。笔者认为在分析卵巢囊实性肿块时要密切注意子宫内膜的情况，必要时可考虑行MRI检查以防遗漏子宫内膜癌，同时在分析合并子宫体内膜癌的卵巢囊实性肿块时更要考虑OEC的可能性。约有20%的OEC病例伴有同侧卵巢或盆腔其他部位的子宫内膜异位症[6]，本组1例合并同侧卵巢巧克力囊肿，CT表现与大体切面所见相符，均表现为多房囊实性肿块，囊壁厚薄不均匀，实性成分较多，与单纯的卵巢巧克力囊肿有一定的区别。单纯的卵巢巧克力囊肿系反复的月经周期促使经血潴留而形成的血性囊肿，病变早期囊壁多较薄，病变晚期，随着纤维化不断加重而囊壁明显增厚，囊壁厚度可不均匀，内壁多光滑或粗糙但无乳头或结节。

OEC的主要扩散途径为直接浸润及淋巴转移，晚期可有血行转移。据研究[13]报告OEC的5年生存率为40%～50%左右，预后较浆液性或黏液性囊腺癌好。本组7例OEC在影像学上及术中均可见邻近脏器有不同程度的受侵粘连，但未见淋巴结转移及远处脏器转移的情况，说明该肿瘤出现转移的时间较晚。

3.3 OEC的诊断和鉴别诊断典型的OEC多呈囊实性，形态不规则呈分叶状，增强后肿瘤实性成分呈中等程度强化。CT、MRI能较好地反映OEC的病理特征，清晰显示肿瘤的形态、内部结构及邻近结构侵犯等情况，具有重要的定性价值，并为临床选择合理的治疗方案提供依据。MRI对显示肿瘤内的出血、是否合并卵巢子宫内膜异位症等较CT更具优势，同时MRI具有较高的软组织分辨率，能清晰显示子宫的各层结构，对判断OEC合并子宫体内膜癌时子宫肌层浸润深度及宫颈侵犯范围等有较高的诊断价值。在分析卵巢的囊实性肿块特别是合并子宫体的内膜癌时要考虑到该肿瘤的可能性，同时要注意与卵巢的其他囊实性肿瘤如囊腺癌、颗粒细胞瘤、卵巢甲状腺肿、卵黄囊瘤、转移瘤等鉴别。①浆液性或黏液性囊腺癌：属最常见的卵巢恶性肿瘤，肿瘤也常呈囊实性，实性成分呈中等程度强化，与OEC的影像学表现相似。囊腺癌的瘤体通常较巨大，50%以上大于10 cm，不规则砂粒样钙化是浆液性囊腺癌的特征，约2%～5%的黏液性囊腺癌可伴发假性腹腔黏液瘤，肿瘤易出现转移。OEC的钙化少见，易并发子宫体的内膜癌，但出现转移较晚。②颗粒细胞瘤：属性索间质来源的低度恶性肿瘤。肿瘤也常表现为实性肿块可伴多发囊变，但肿瘤多呈圆形、卵圆形，边缘光滑，包膜完整，很少出现腹膜种植，常合并少量腹水。③卵巢甲状腺肿：卵巢甲状腺肿也易囊变，但该肿瘤常与囊性成熟性畸胎瘤并存，肿瘤的实性成分密度较高且常见钙化，肿瘤实性成分显著强化并具有一定的特征性。④卵黄囊瘤：又名内胚窦瘤，属于恶性生殖细胞肿瘤，多见于儿童及年轻妇女。肿瘤可分泌AFP，故患者术前血清AFP几乎均有升高。肿瘤体积较大，多呈囊实性，血供丰富，有包膜但常破裂，常伴腹水，钙化少见。因肿瘤包膜较易破裂刺激腹膜，故腹痛症状常见，另肿瘤生长迅速及包膜急性破裂，病程通常较短。⑤转移瘤：有原发肿瘤病史，双侧多见，易伴发大量腹水及网膜污垢征。尽管如此，OEC与卵巢的其他恶性肿瘤鉴别仍常较困难，确诊有赖于组织病理学检查。

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（本文编辑：吴飞盈）

Diagnosis and pathology of CT and MRI and analysis of ovarian endometrioid carcinoma

LI Weida,>CHEN Yan, WANG Yuxuan, XIONG Bing, HU Aimei, LUO Weixian, WEI Zhaoxia.Department of Radiology, the Peoples’ Hospital of Dongyang, Jinhua, 322100

Objective:To study the CT and MRI imaging features and pathology of ovarian endometrioid carcinoma (OEC). Method: CT and MRI imaging features of 8 patients confirmed by surgery and pathology were analyzed retrospectively, and compare with the results of surgery and pathology.Results:Five tumors situated in the left and the 3 tumors others in the right ovary, the tumor diameter ranged from 4.5 to 17.5 cm, the average was 9.2 cm. All cases were cystic-solid lesions, irregular and lobulated contour were found in 6 cases, 2 cases were round or oval contour. Seven cases boundary was partial fuzzy, another one was clear. All the cases showed solid component’s CT value were 37～46 HU in CT plain scan, the average was 41 HU, cystic component’s CT value were 14～40 HU, the average was 25 HU. On enhanced CT, solid component was moderately enhancement with the CT value about 61～77 HU, the average was 66 HU in the arterial phase. Parenchyma stage value of CT was 65～78 HU, with an average of 71 HU.Underwent MRI, solid components were equisignal and cystic components showed low signal on T1WI. On T2WI imging, solid components showed slightly high signal and cystic component revealed high signal. Enhanced scanning showed moderately enhancement. In 8 cases of OEC complicated with uterine body membrane carcinoma in 2 cases, of which 1 case underwent MRI examination, manifested as irregular thickening of the uterine body membrane, showed T1WI signal, T2WI is slightly high signal intensity, enhancement after enhanced moderately, one case complicated chocolate cyst of ovary in the same side.Conclusion:CT and MRI can show the OEC pathology feature better. Also they can show the boundary of the tumor and block construction and the encroachment of circa-construction clearly, they possess the important qualitation value and provide reasonable treatment plan for clinic.

ovary; tumor, endometrioid; tomography; magnetic resonance imaging

R737.31

B

1000-2138（2014）03-0209-04

2013-03-25

李伟大（1972-），男，浙江东阳人，副主任医师。