睾丸鞘膜结核导致鞘膜广泛钙化一例

徐绍岭 吴士刚 陆学桂

睾丸鞘膜结核并发鞘膜积液在临床上比较常见，睾丸鞘膜结核导致广泛钙化者实属少见，笔者在临床工作中发现1例睾丸鞘膜结核导致广泛钙化患者，现报告如下。

临床资料

患者，男，76岁。阵发性咳嗽、咯痰3个月，右侧睾丸胀疼2年，于2010年3月25日来本院就诊。无发热、盗汗、咯血、心慌、胸闷、呼吸困难等症状与体征，患者10年前(2003年)9月曾患肺结核及睾丸鞘膜积液，并在本院给予2H3R3Z3S3/4H3R3方案治疗，于2004年3月疗程结束后，患者症状消失，临床治愈停药。体格检查：体温37.0 ℃、脉搏80次/min、呼吸频率22次/min、血压145/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，神志清晰，慢性病容、消瘦，颈部柔软，气管左移，甲状腺无肿大；胸廓对称，双肺呼吸音粗，左侧可闻及少许哮鸣音。心率80次/min，心律齐；腹部柔软，肝脾未触及肿大；右侧睾丸肿大、触摸疼痛、质地坚硬，右侧阴囊透光试验阴性。实验室检查：白细胞6.0×109/L，中性粒细胞0.72、淋巴细胞0.28、血红细胞沉降率30 mm/1 h，结核抗体阳性，BCG-PPD试验15 mm×15 mm，痰涂片抗酸杆菌阴性。鞘膜积液常规检查：淡黄色、浑浊，密度1.019，黏蛋白试验阳性，白细胞计数0.6×109/L，以淋巴细胞为主。X线胸部摄影检查：双肺上、中野显示广泛索条状、斑点状密度增高影，密度不均匀、境界欠清晰，左肺上野有一个大小约2 cm×3 cm的厚壁空洞，内无液平。气管及上纵隔向左侧轻度牵拉。B超检查显示：右侧阴囊大小约8.5 cm×6.4 cm×5.3 cm，鞘膜内探及大小不等的无回声区，以及大小不一的斑点状高、强回声，部分回声后方伴有声影。阴囊X线平片检查：右侧阴囊明显肿大，约9.6 cm×7.5 cm，形如“鸭蛋”，见有广泛的斑点状、斑片状钙化，密度不均匀、境界清晰，其内混杂一些大小不等的囊状透亮区，外缘似蛋壳样改变。左侧沿精索走行处可见不连续的长条状钙化影(图1，2)。诊断为：(1)肺结核；(2)睾丸鞘膜结核合并鞘膜积液。诊断依据为：(1)阵发性咳嗽、咯痰3个月，右侧睾丸胀疼2年。(2)体格检查：气管左移，左肺听诊可闻及少许哮鸣音。右侧睾丸肿大、触摸疼痛、质地坚硬，右侧阴囊透光试验阴性。(3)辅助检查：血红细胞沉降率30 mm/1 h，结核抗体阳性，BCG-PPD试验硬结平均直径15 mm，痰涂片抗酸杆菌阴性。X线胸部摄影检查：双肺上、中野显示广泛索条状、斑点状密度增高影，左肺上野有一个大小约2 cm×3 cm的厚壁空洞。B超检查显示：右侧阴囊大小约8.5 cm×6.4 cm×5.3 cm，鞘膜内探及大小不等的无回声区，以及大小不一的斑点状高强回声。给予2HRZES/6HRE方案治疗，睾丸鞘膜积液给予穿刺抽取液体，直至抽不出为止。每月来院进行血常规、肝功能、肾功能及睾丸B超检查，治疗2个月末时检查发现肺部病变较前吸收好转，睾丸鞘膜积液完全吸收。坚持按方案治疗至疗程结束，胸片复査发现肺部空洞愈合，病变纤维化；睾丸B超检查未见有积液影；阴囊X线平片检查见鞘膜广泛钙化，左侧精索见不连续的长条状钙化影。

图1 患者治疗前睾丸鞘膜结核导致鞘膜广泛钙化

图2 患者治疗前睾丸鞘膜结核导致鞘膜及精索钙化

讨 论

睾丸鞘膜结核及鞘膜积液在临床上并不少见，而引起鞘膜广泛钙化者实属罕见，此种影像学表现应与睾丸肿瘤相鉴别。睾丸鞘膜结核是由结核分枝杆菌感染所致，可以发生于任何年龄，临床表现以单侧多见，呈慢性无痛性逐渐增大或有下坠、胀痛感，临床诊断一般较难，往往在并发鞘膜积液时才被确诊。睾丸鞘膜积液是睾丸鞘膜结核的主要临床并发症，也是其主要临床表现之一。睾丸鞘膜积液主要由炎症或肿瘤所致，其主要临床表现为阴囊内有囊性肿块，少量鞘膜积液时无不适感，积液较多时，于直立位时牵引精索引起钝痛和牵扯感。大量睾丸鞘膜积液时，阴茎缩入包皮内，影响排尿、行走和劳动。体检时睾丸鞘膜积液呈卵圆形，质地柔软，无压痛感，表面光滑，有弹性和囊样感，触摸不到睾丸和附睾，透光试验阳性。结核性睾丸鞘膜积液治愈后少数可引起睾丸鞘膜的钙化。此病应与腹股沟斜疝和睾丸肿瘤鉴别。腹股沟斜疝进入阴囊时可见肠型或听到肠鸣音，阴囊内容物卧位时可回纳，咳嗽时有冲击感，透光试验阴性。睾丸肿瘤多发生于中青年男性，睾丸肿瘤形成坚硬的肿块，可起自隐睾，大多数为恶性生殖细胞瘤，尤以精原细胞瘤最常见；其次为胚胎瘤、畸胎瘤等，透光试验阴性。B超是睾丸肿瘤的主要检查方法，表现为睾丸增大，多无正常睾丸回声。各种肿瘤都具有一定的特征性：精原细胞瘤表现为回声强弱不均，光点粗大，彩色多普勒血流显像显示血流丰富，呈动脉血流图谱；胚胎瘤表现为混杂的回声肿块；畸胎瘤内有不规则的强光团，后方伴有声影，代表钙化、牙齿和骨质[1]。肿瘤内部的彩色血流信号增多有助于肿瘤的诊断[2]。密切结合临床症状、体征，以及B超、X线、BCG-PPD、鞘膜积液常规检查等辅助检查手段，能做出本病的鉴别与诊断。睾丸鞘膜结核导致鞘膜广泛钙化在临床相对少见，本例患者作为个案报道可以让广大读者及临床医生提高对本病的认识，丰富睾丸鞘膜结核的临床知识。

[1] 吴恩惠. 医学影像学.北京：人民卫生出版社，2001：321.

[2] 周进祝. 超声诊断学.北京：人民卫生出版社，2009：135.