青岛市社区卫生卫生机构慢性病管理现状及对策分析

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(1 青岛大学医学院，山东 青岛 266021； 2 青岛市卫生局)

青岛市地处我国东部沿海地区，慢性病的患病率呈逐年上升的趋势，慢性病已成为居民死亡的主要原因，2011年居民慢性病死亡率为568.80/10万，占死亡总数的88.04%，其中脑血管疾病为典型慢性病，该病病人的死亡率将青岛市居民平均寿命拉低了2.62岁。随着我国2009年新一轮医药卫生体制改革的推进，以及原国家卫生部《关于促进基本卫生服务逐步均等化的实施意见》的出台，青岛市也在中央的统一部署下，结合本市的实际情况开展了高血压、糖尿病等慢性病健康管理项目。本文通过收集、整理、分析青岛市基层卫生机构特别是社区卫生机构慢性病管理的资料，总结青岛市在开展慢性病健康管理项目过程中取得的成果和存在的问题，旨在为进一步推动基层卫生机构慢性病管理提出建议。现将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 调查对象

收集青岛市2012年基本公共卫生服务项目的实施情况相关数据，整理和统计其中社区卫生机构

对居民常见慢性病的管理情况。

1.2 调查方法

主要采用定量统计和定性访谈法进行调查，应用统计软件对收集的数据进行统计分析。

2 结 果

2.1 青岛市已形成慢性病管理的纵向体系

青岛市在国家总体深化医疗体制改革方案的指导下，各个相关部门责任分工，形成了从卫生行政部门对健康管理项目的组织、协调、综合管理，到社区卫生服务机构负责对具体工作的实施、病人干预的的主干体系，以及疾病预防控制部门负责对慢性病高危人群健康管理服务项目的师资培训、技术指导，协助区市卫生局开展项目督导、考核评估的辅助体系。同时，探索建立三级医院与社区卫生服务机构定点协作关系和有效的双向转诊信息沟通渠道，着力推动“小病在社区、大病进医院、康复回社区”理念的实现。

2.2 城乡居民主要慢性病的管理情况

在青岛市基本公共卫生服务慢性病管理方案中，将高血压和糖尿病列为主要慢性病管理项目，从高血压、糖尿病病人两类人群登记管理、规范化管理等方面全面监测城乡居民慢性病患病情况和接受慢性病健康管理的效果。

2012年，全市高血压管理人数为93万余人，规范管理人数为66万余人，规范管理率为83.67%。在七区中高血压规范管理率最高的为崂山区，达到85.48%；在五市中规范管理率最高的为胶州市，达到93.25%。从全市高血压规范管理的情况来看，市北区和黄岛区的规范管理率相对较低。见表1

全市糖尿病管理人数达31.5万余人，规范管理人数为21万余人，规范管理率达到78.58%。崂山区在七区中规范管理率最高，达到79.41%；胶州市在其余五市中最高，达到86.63%。见表2。

2.3 社区卫生机构从事卫生服务人员的构成情况

统计显示，青岛市有社区卫生服务机构从业人员4 884人，其中临床执业医师1 305人(27%)，中医师326人(7%)，公共卫生医师154人(3%)，护士1 421人(29%)，其他人员1 452人(30%)。其中，正式编制人员中临床执业医师503人(29%)，中医师96人(6%)，公共卫生医师126人(7%)，护士477人(28%)，其他433人(25%)。取得全科医学培训合格证的医生与护士分别达到在岗医护人员总量的26%和28%。

3 讨 论

3.1 慢性病健康管理项目实施中存在的问题

3.1.1青岛市各个地市慢性病管理程度和效果存在差异 从表1和表2的两种主要慢性病的管理情况来看，五个县级市的管理情况整体好于青岛市内的七个城区。原因在于，一方面，青岛城区流动人口较多，达到69万，占社区服务总人口的23%，而其他五个县级市的社区流动人口仅占总服务人口的10%。因此，城区人口流动性较大，从一定程度上给慢性病的连续性管理造成困难。另一方面，各地市对慢性病管理工作的重视程度上存在差异。一些地市积极探索加强慢性病管理的有效方式，出台相关政策，保证慢性病病人的连续性治疗。例如：胶南市卫生局于2011年启动了糖尿病、高血压“两病”治疗工程，对筛查出的慢性病病人进行慢性病干预和免费治疗。

3.1.2社区卫生机构从业人员的专业结构不合理青岛市心脑血管疾病发病率居高不下，患病人数逐年增长并且出现低龄化趋势。因此，在慢性病规范化管理中，不仅要关注管理的数量，更要在病人患病早期控制病情的发展，这就要求保证具体进行卫生服务工作人员的数量和质量。但是，目前社区卫生机构从业人员结构存在不合理的问题。社区中全科医生数量明显不足，从事辅助工作的人员总量过大，主要开展健康教育和慢性病管理的公共卫生人员也存在空缺。而根据国家《城市社区卫生服务机构设置和编制标准指导意见》的要求，社区卫生服务中心按每万名居民配备2～3名全科医师，1名公共卫生医师，其他人员不超过社区卫生服务中心编制总数的5%。同时，由于社区医务人员的业务水平仍有不足，特别是缺乏与病人沟通的技巧和组织协调能力,导致慢性病管理人员难以取得病人的信任与支持,管理的依从性无法得到保证[1]。

表1 青岛市高血压项目管理情况统计表

注：高血压病人规范管理率=按照规范要求进行管理高血压人数/年内管理高血压患病总人数×100%。

表2 青岛市糖尿病项目管理情况统计表

注：糖尿病病人规范管理率=按照规范要求进行管理糖尿病人数/年内管理糖尿病患病总人数×100%。

3.1.3社区慢性病管理效率有待提高 2008年上海闵行区进行的统计显示，全区高血压、糖尿病管理覆盖率分别达到92.2%和76.4%，高血压、糖尿病的规范管理率分别达到90.7%和85.6%，血糖和血压的控制率为54.9%和59.7%[2]。青岛市高血压和糖尿病的规范管理率分别达到了86.67%和78.58%，差距并不十分明显，但是其血糖和血压的控制率只有34%和36%，与上海闵行区相比，两种慢性病管理效率明显不高。

3.1.4青岛市慢性病网络监测系统仍不完善，健康档案数据库利用率不高 在实际的居民电子档案建立和使用过程中，反映出健康档案管理系统存在诸多问题，管理系统调取信息不够灵活，建档人员修改信息困难，造成重复建档和档案统计不准确的情况，加大了建档的难度和建档人员的工作量。另一方面，健康档案建立后利用率不高。虽然有些社区卫生机构和三级医院间组建了一体化的对接模式，但储存的健康档案能够在门诊中发挥作用的占极少部分，在实践中很少利用该数据库资料进行慢性病病人疾病的诊断和治疗[3]。

3.2 建议

3.2.1加强青岛区市社区卫生机构之间的合作与沟通，探索更适合当前形势的管理模式 作者认为卫生行政部门应增加不同区市之间交流和学习的机会，鼓励定期举办社区卫生管理研讨会，借鉴其他区市的成功经验，提高社区机构开展慢性病管理的积极性。面对当前形势，我市首先要根据国务院的指导意见，总体布局，积极探索全科医生家庭服务模式；在此基础上，可以在条件较完备，管理较成熟的城区，将社区慢性病病人按病情轻重程度划分群组进行管理，巩固和完善已建档案病人的管理，重点监测高危人群和早期病人，开展更多关于慢性病的公益宣传，提高社区居民的慢性病自我筛查能力，特别注意对就诊老年人、肥胖人群以及有家族遗传史病人的筛查工作。

3.2.2调整青岛市基层卫生机构从业人员结构社区慢性病管理的实践证明，提高社区慢性病管理人员的业务能力和管理水平是提高慢性病管理质量的关键因素。但是在提高管理人员的素质的同时，也要保证防治人员的数量。针对青岛市目前社区人员组织结构，应控制好目前医疗辅助科室人员数量，根据实际岗位需求对其中一部分人员进行合理调整，增加一线医务人员编制，提高全员预防保健的意识。要求医务人员不仅掌握专业的临床医学和预防医学知识，而且还应掌握行为学、社会学和管理学等方面的知识，这样才能在对病人进行诊疗、随访和生活方式干预等一系列活动中达到预防和控制慢性病的目的。

3.2.3加大对基层慢性病管理投入，提高慢性病管理效率 慢性病健康管理是国家基本公共卫生服务项目的重要组成部分，上海闵行区对每例高血压、糖尿病病人管理经费达到了100元，每随访1次为10元，以此调动社区卫生服务机构管理慢性病的积极性。我市慢性病病人数量较大，循环系统慢性病患病率高，但在政策上，政府还并未给予倾斜，对此，政府应适当增加对慢性病管理的投入。一方面，直接在资金上给予补贴，提高每例有活动档案的慢性病病人管理经费，同时加大经费支出的审核力度；另一方，卫生行政部门定期开展慢性病管理人员的专业知识培训，提供骨干人员到全国慢性病管理实践效果突出的社区机构参观学习的机会，提高社区卫生专业人员的整体水平，从慢性病管理流程、具体管理技能以及评估反馈等方面重点铺开[4]。

3.2.4完善青岛市社区慢性病管理网络，提高健康档案利用率 首先，基层卫生机构的直管部门应及时升级和调整社区慢性病网络管理平台，维护系统中的电子档案，保证信息的准确性和及时性；其次，在保证基层社区卫生机构间信息流动通畅的同时，开通基层机构和二、三级卫生机构间慢性病病人健康信息的“绿色通道”，试点社区医生直接向上级卫生机构预约挂号的形式，充分发挥电子档案和病历的作用，促进社区首诊和双向转诊的持续深入。

慢性病的病程是长期的，社区慢性病的管理是连续的。社区卫生机构处于三级预防的第一级，其职能分工和工作重点在预防，在人群未患病时和患病早期及时发现危险因素，控制疾病进一步发展。但从我国卫生事业和居民需求的实际出发，我国的基层卫生机构还要承担起对大范围处于平稳期和慢性期病人的医疗工作，因此基层卫生服务人员必须在提高自身业务水平和素质的同时，树立重视早期预防兼顾连续治疗的意识，才能充分发挥基层卫生机构的作用，提高人民群众的生命质量。

[参考文献]

[1]卢智胜, 赖秀荣. 关于社区慢病管理工作现状的分析和探讨[J]. 中华全科医学, 2010,8(4):476-477.

[2]黄俊,方红,苏华林,等. 上海市闵行区社区慢性病病人管理现状及对策[J]. 上海预防医学杂志, 2010,22(1):24-26.

[3]徐哲东,温晓芳,叶敏强,等. 广州市社区卫生服务中心慢性非传染性疾病防治现状分析[J]. 中国初级卫生保健, 2008,22 (8): 23-25.

[4]陶丽丽,陈开红,韩晓燕. 北京市某区社区卫生服务站慢性病管理现状及对策分析[J]. 中国全科医生, 2011,14(12A):3959-3961.