ICU重症多神经肌病诊治探讨(附4例报告)

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(新疆医科大学第一附属医院重症医学科，新疆 乌鲁木齐 830054)

ICU重症病人治疗期间可发生全身性肌无力和肌肉功能衰竭,主要由重症多神经病(CIP)、重症肌病(CIM)所致。已有研究结果显示，电生理学和病理组织学检查证实CIP和CIM常同时发生, 故可称之为重症多神经肌病(CINM)[1]。脓毒症、全身炎症反应综合征(SIRS)、多器官功能衰竭综合征(MODS)在CINM的发生中发挥了至关重要的作用。CINM对重症病人预后有着重要的影响，直接关系到重症病人后期救治成功率与康复质量。2010年4月—2013年2月，我科收治外科术后并发CINM病人4例，本文对其临床资料进行回顾分析，旨在探讨其发生机制及防治方法。现将结果报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

CINM病人4例，男3例，女1例；年龄53～68岁，平均60岁。4例均为外科术后病人，其中3例于我院行心脏手术，术后撤机困难，继发严重感染、脏器功能不全导致肌无力；1例因外伤于外院行下肢骨折手术，术后术区感染，长期发热、卧床所致。诊断主要依据病人临床表现、徒手肌力检查评分[2](MRC，≤48分)并结合电生理学检查。4例病人一般资料见表1。

1.2 治疗方法

本组4例病人均采用综合措施治疗，包括积极治疗原发病、给予脏器功能支持、据药敏试验结果给予抗感染治疗。撤机困难者早期行气管切开，无法进行肠内营养者给予静脉营养(严格控制血糖)，生命体征一旦平稳于脏器功能支持阶段给予康复治疗。其中3例心脏手术病人均于术后早期给予镇静药物并行气管切开术治疗；2例给予血液净化治疗(CRRT)；1例骨折术后病人脏器功能良好，早期因肺部感染呼吸衰竭，给予机械通气并于48 h内顺利脱机，术区感染处行手术清创治疗。

1.3 治疗结果

本组病人ICU治疗平均时间87 d，3例病人治愈，随访1年，肢体功能恢复良好,MRC评分>48分；1例目前仍在康复治疗中。

表1 4例病人临床资料

2 讨 论

CINM可引起严重肌无力，对ICU重症病人预后有着重要的影响，可以增加ICU住院时间和病死率。在ICU接受机械通气治疗4～7 d病人25%～33%发生CINM，治疗超过7 d病人49%～77%发生CINM。已有研究结果显示，在败血症或SIRS时，70%的病人可发生CINM；当进一步加重出现MODS时，CINM发病率高达100%[3]。CINM轻者几周内症状得到改善，重者需数月症状才能得到改善。本文4例病人均术后出现严重感染及器官功能衰竭， ICU治疗平均时间为87 d，出院随访1年，3例肢体肌肉功能完全恢复，基本达术前水平；1例因病因未能去除，至今仍在治疗。

大量研究结果证实，脓毒症、SIRS和MODS为CINM的关键风险因素，一些其他的因素，如低氧血症、低血压、高热、年龄也是风险因素[1]。在一些前瞻性研究中，以下因素被确定为其独立危险因素：女性，病情严重程度，器官功能障碍持续时间，肾衰竭和肾脏替代治疗，高渗状态，肠外营养，低蛋白血症，ICU住院时间，血管加压素和儿茶酚胺的使用及中枢神经系统功能衰竭。高糖血症也已被确定为一个独立的危险因素[3]。本文4例病人中仅1例女性，2例患糖尿病，他们几乎涵盖所有上述高危因素，与文献报道一致。

CINM的诊断主要依据其临床表现，结合病史及相关辅助检查。突出临床特征为全身性肌无力和肌肉功能衰竭，四肢肌肉和呼吸肌无力，其他包括深部肌腱反射减弱或消失，面部肌肉累及相对少，眼肌麻痹非常罕见。膈神经和膈肌受累是导致脱机困难主要原因之一。本组病人均无面部肌肉累及，仅1例机械通气时间低于48 h，其余均长时间机械通气。MRC评分可作为筛查CINM的工具，MRC评分以60分为最高分，如果MRC总分≤48分，可诊断为CINM[2]。该方法不足之处为仅反映了肌力，没有指出CINM发病原因，并且需要病人能够合作。本组病人神智清醒，配合良好，所得MRC评分相对客观、准确。

辅助检查可为CINM诊断提供更进一步的证据，其中包括血清肌酸激酶(CK)、肌电图(EMG)、神经传导检查及肌肉活检。如果无肌肉坏死或坏死较为分散，通常血清CK水平正常，即使存在显著肌肉坏死, CK水平升高往往是瞬态的而且易错过，因此血清CK水平诊断意义有限。EMG和神经传导检查可确诊和排除其他神经肌肉无力的原因[4]。肌肉活检被认为是诊断CIM金标准，因为肌肉活检是侵入性检查，因此并非实用的筛检工具[5]。本文4例病人临床表现非常典型，诊断主要结合临床表现、MRC评分及电生理检查，因而未行肌肉活检。

在ICU应用皮质类固醇激素(CSs)和神经肌肉阻断剂(NMBAs)对神经肌肉功能的影响一直存在争论，CSs和NMBAs的使用应尽可能短期、最小剂量[1]。本组2例病人短时间应用了CSs，未能肯定这些药物对本组病人CINM发生的影响。

CINM不仅短期造成脱机困难,还因康复的延迟引发一些长期的问题,是从重症疾病急性期存活下来的病人要面对的一个重要难题。目前，只有预防措施包括减少暴露于已知的危险因素和支持性措施被推荐给重症病人。大多数研究者认为，积极治疗脓毒症是降低CINM发病的最重要措施。在处理撤机困难时，制定合理康复计划和通过仔细的体位调整避免额外的压迫性神经病同样被认为是主要内容[1]。一些措施可能潜在有利于防止CINM，包括营养计划和营养干预措施，抗氧化剂治疗，使用睾酮衍生物、生长激素和免疫球蛋白。

高糖血症与CINM相关，使用胰岛素治疗避免高糖血症可能有利于防止CINM，需注意低糖血症的发生。本文病人治疗过程中严格监测并控制血糖，将血糖水平控制在8～11 mmol/L，整个治疗过程中未发生低糖血症不良事件。

近年来，针对重症病人进行的“早期、目标性的物理康复治疗”是可行的、有效的，甚至在病人仍处于生命和器官功能支持阶段的行走锻炼等均可促进肌肉体积与功能的恢复[2]。本文4例病人均采用综合治疗方案，以治疗原发病为主，在治疗MODS同时，加强抗感染及营养支持治疗，减少危险因素的暴露，在生命和器官功能支持阶段就开始进行主动运动，3例病人效果非常理想，1例由于病因未能去除效果欠佳，提示病因治疗的重要性。

综上所述， 重症病人常发生CINM，导致延迟撤机，影响康复，并增加医院和ICU住院时间和病死率。目前无任何治疗措施已被证明能影响其发生，预防措施的目的是控制最重要的危险因素，尽可能治疗MODS。CINM的防治需采用综合性的策略，治疗原发病、控制最重要危险因素的同时早期主动运动康复对病人的恢复尤为重要。

[参考文献]

[1]HERMANS G, DE JONGHE B, BRUYNINCKX F, et al. Clinical review:critical illness polyneuropathy and myopathy[J]. Critical Care, 2008(12):238-246.

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[3]PATTANSHETTY R B, GAUDE G S. Critical illness myopathy and polyneuropathy-A challenge for physiotherapists in the intensive care units[J]. Indian J Crit Care Men, 2011,15(2):78-81.

[4]CELIK C, UCAN H, ALEMDAROQLU E, et al. Critical illness polyneuropathy:a case report[J]. Neuro Rehabilitation, 2011,29(3):293-232.

[5]LATRONICO N, TOMELLERI G, FILOSTO M. Critical illness myopathy[J]. Curr Opin Rheumatol, 2012,24(6):616-622.