首诊抑郁症2年转归及影响因素

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(1 青岛大学医学院医学心理学与精神病学教研室，山东 青岛 266003； 2 青岛市精神卫生中心)

在精神医学实践工作中，只有10%左右的精神障碍病人的病因、病理改变比较明确，而90%左右的病人则病因不明，精神障碍的诊断和分类无法全部贯彻病因学分类的原则。目前，精神障碍的分类主要是依据症状表现，缺乏客观的诊断指标；其诊断也只能反映疾病当时的状态，若在疾病进展的过程中主要症状发生改变，诊断可能随之改变。BROMET等[1]进行的一项10年前瞻性随访研究结果显示，有50.7%的首诊精神病人在随访过程中诊断发生了变化，认为首诊精神病人在疾病的早期(发病的前2年)有被误诊的风险。本文对111例首次诊断为抑郁症的病人进行2年的回顾性随访研究，探讨其转归特点及影响转归的因素，为抑郁症的早期诊断及治疗提供指导。

1 资料和方法

1.1 一般资料

2000年1月以来在青岛市精神卫生中心住院，病程大于2年，且首次诊断为抑郁症病人111例，均符合中国精神障碍分类与诊断标准(CCMD-3)抑郁症诊断标准，其中男38例，女73例，年龄14～74岁，平均(51.0±17.5)岁。

1.2 研究方法

分别于首次诊断、病程1年及病程2年对病人临床资料进行回顾性分析，应用自制《首诊抑郁症随访调查表》，内容包括性别、发病年龄、文化程度、病前性格、家族史、起病形式、有无诱发因素、治疗药物、汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评分等，由精神科医师根据病人的住院记录和病程记录进行测评，同时采用CCMD-3诊断标准进行再诊断。

1.3 统计方法

2 结 果

2.1 疾病转归

抑郁症1年维持抑郁症诊断者83例(74.8%)，转归为双相障碍者25例(22.5%)，转归为精神分裂症、分裂情感类障碍、分离转换性障碍者各1例(分别占0.1%)。病程2年时，维持抑郁症诊断者75例(67.6%)，转归为双相障碍者29例(26.1%)，其余诊断未改变。111例抑郁症病人中14例在6个月之内转为双相障碍，占12.6%。

2.2 影响抑郁症向双相障碍转归的因素

维持原诊断与转归为双相障碍组间发病年龄、家族史、诱发因素、文化程度比较，差异有统计学意义(χ2=6.786～7.320，P<0.05)。见表1。

表1 影响抑郁症向双相障碍转归的因素分析(例)

2.3 维持原诊断组与转归为双相障碍组的HAMD评分比较

2年时，维持原诊断组HAMD评分为22.47±3.74，转归为双相障碍组HAM评分为28.79±4.03，两组比较差异有显著性(t=7.566，P<0.01)。

2.4 转归为双相障碍的多因素Logistic回归分析

以发病年龄、家族史、诱发因素、文化程度作为自变量，以是否转归为双相障碍为因变量，进行Logistic回归分析，结果显示发病年龄、家族史、诱发因素为转归为双相障碍的显著危险因子。见表2。

表2 转归为双相障碍的多因素Logistic回归分析

3 讨 论

目前，对抑郁症的诊断主要依据症状、病程和严重程度，不管在疾病早期做出怎样的诊断，随着时间的推移，一些症状变化也会引起诊断的改变。本研究结果显示，在病程1年时，111例抑郁症病人有83例维持原诊断，25例转为双相障碍；病程为2年时，75例维持原抑郁症诊断，又有4例转为双相障碍，抑郁症1、2年诊断维持率分别为74.8%、67.6%，与文献抑郁症的诊断维持率70%相似[3]。

钮富荣等[4]研究结果显示，单次发作抑郁症多次发作后病人14%确诊为双相情感障碍，应该引起重视。BOWDEN[5]研究显示，临床上以抑郁发作起病的双相情感障碍者为以躁狂发作起病者的10倍。因此，对首次发作的抑郁症，必须考虑双相障碍的可能，正确识别双相抑郁对病人的治疗及疾病的结局具有重要意义。如果双相障碍被误诊为单相障碍，在治疗过程中单纯使用抗抑郁剂，病人极有可能会出现轻躁狂、躁狂和快速循环发作，并且随着用药时间的延长，会进一步增加快速循环型双相障碍发作的风险，给病人及其家庭带来危害。由于各种原因，临床上有90%的抑郁症病人就诊于综合医院，因此提高综合医院医生对首诊抑郁症诊断转归的认识也是当务之急[6]。

本文单因素分析结果显示，转为双相障碍组有下列显著特点：①发病年龄<45岁；②家族史阳性；③有诱发因素者少；④高中及以上文化程度者少。将以上因素进行多因素Logistic回归分析，结果显示，发病年龄、家族史、诱发因素为预测首诊抑郁症向双相障碍转归的影响因素。青年期发病、有精神疾病家族史、没有诱发因素的首诊抑郁症病人在疾病的发展过程中有转归为双相障碍的可能，应当引起首次接诊医生的重视。

本研究也存在一定的局限性：①样本量小；②大部分病人的信息采集是依据病历记录，未与受试者当面访谈，所以一部分信息及HAMD评分的准确性欠佳，因此未将HAMD评分进行Logistic回归分析。本研究中部分病人未能追踪到首诊的治疗药物，故未能将两组的用药情况进行比较，但转归为双相障碍组用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)类药物居多数，因此需要进行前瞻性研究以确定使用SSRIs类药物对转为躁狂症的影响。

综上所述，首诊抑郁症大多数是单纯的抑郁症，也极有可能是双相障碍的抑郁相，或者是精神分裂症、分裂情感障碍等疾病的前驱状态。在临床工作中，虽然我们会经常遇到病人家属提供的信息有限、观察的时间短，导致对一部分首诊抑郁症的误诊、误治，但是我们仍然可以找到预测首诊抑郁症诊断转归的影响因素。因此，希望我国进行系统的、前瞻性的、大规模的异质性精神病的研究，制定相应的标准，使精神科医生在诊疗的初期就能做出标准化的诊断，并能预测未来的疾病病情发展。

[参考文献]

[1]BROMET E J, KOTOV R, FOCHTMANN L J, et al. Diagnostic shifts during the decade following first admission for psychosis[J]. Am J Psychiatry, 2011,168(11):1186-1194.

[2]周晓彬. 医用统计学软件 PPMS 1. 5 在医学科学研究中的应用价值[J]. 青岛大学医学院学报, 2011,47(6):504-506.

[3]SCHWARTZ J E, FENNIG S, TANENBERG-KARANT M, et al. Congruence of diagnoses 2 years after a first-admission diagnosis of psychosis[J]. Arch Gen Psychiatry, 2000,57(6):593-600.

[4]钮富荣,俞柏润,沈鑫华. 单次发作抑郁症的5年随访[J]. 中国慢性病预防与控制, 2005,13(2):84-85.

[5]BOWDEN C L. Strategies to reduce misdiagnosis of bipolar depression[J]. Psychiatr Serv, 2001,52(1):51-55.

[6]谭兰,张伟. 综合医院抑郁症的诊断及治疗[J]. 青岛大学医学院学报, 2003,29(4):363-366.