宫腔镜在子宫黏膜下肌瘤诊治中的应用

洪 开 综述，姜继勇 审校

(1.湖北医药学院 附属十堰市太和医院，湖北 十堰442000;2.大连医科大学 附属大连市妇产医院，辽宁 大连116033)

子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤，手术切除是常用的治疗方法。宫腔镜能在直视下诊断子宫黏膜下肌瘤，并能治疗由肌瘤所致的异常子宫出血、生育能力低下等，与传统手术相比，宫腔镜切除子宫黏膜下肌瘤具有极大优势，目前已成为该病的首选治疗方法。现就宫腔镜对子宫黏膜下肌瘤的诊治综述如下。

1 子宫肌瘤的临床概括

子宫肌瘤，是子宫最常见的实体肿瘤，常见于35 ～50 岁妇女，发病率占育龄妇女的20% ～25%。子宫肌瘤可分为肌壁间肌瘤、浆膜下肌瘤及黏膜下肌瘤，其中黏膜下肌瘤占总肌瘤的10% ～15%［1］。1993年Wamsteker 等［2］将黏膜下肌瘤分为3 型，即:有蒂黏膜下肌瘤，未向肌层扩展为0 型;无蒂，向肌层扩展＜50%为Ⅰ型;无蒂，向肌层扩展≥50%为Ⅱ型。

有症状的子宫肌瘤患者常表现为经量增多、经期延长、生育能力降低、痛经等［3-5］。一旦出现症状，均需积极治疗，目前治疗方法有:肌瘤剔除术，如经宫腔镜、经阴道、腹腔镜辅助、射频消融术;非手术治疗［6］，如药物［7］、介入、高强度聚焦超声、冷冻、瘤内注射治疗;子宫切除术，如腹腔镜下、阴式、经腹小切口子宫切除术［8］。在众多治疗方法中，常以手术切除肌瘤为主，对于黏膜下肌瘤，则主要为开腹肌瘤剔除术、阴式肌瘤剔除术，甚至子宫切除术。

开腹肌瘤剔除术是子宫黏膜下肌瘤最传统的治疗方法，肌瘤能够尽可能地被剔除，尤其适用于数目较多、直径较大的Ⅰ型、Ⅱ型肌瘤。该术式缺点为术中出血多、住院时间长、继发性痛经、术后粘连形成降低生育能力，甚至有孕晚期子宫破裂可能等。

与开腹肌瘤剔除术相比，阴式肌瘤剔除术经阴道自然通道操作，手术创伤小，且术后盆腔粘连率低。其缺点为手术视野狭小，手术难度相对较大，而且剔除较大的肌瘤结节时需要切碎、分次切除，增加了术中出血及副损伤的机会。

对于不要求保留生育功能或疑有肌瘤恶变者，可行子宫切除术，包括全子宫切除术和次全子宫切除术。该手术彻底解决了子宫肌瘤引起的一切症状，但同时丧失了重要器官，创伤大，并发症多［6-7］。

近年来，随着宫腔镜手术的开展与普及，宫腔镜子宫肌瘤切除术(transcervical resection of myoma，TCRM)使众多的子宫黏膜下肌瘤患者得到治愈，与传统手术相比，TCRM 不仅能改善症状，且能避免手术疤痕、盆腔粘连，并能保留子宫，具有效果佳、创伤小、术后恢复快、住院费用低等优势。TCRM 已成为治疗子宫黏膜下肌瘤的最佳方法［8-10］。

2 TCRM 手术适应证

任何导致月经过多或异常子宫出血、影响子宫腔正常形态的子宫肌瘤均应首先选择TCRM，具体手术指征包括［11］:(1)各类脱入阴道的子宫黏膜下肌瘤;(2)0 型黏膜下肌瘤;(3)直径≤5. 0 cm 的Ⅰ～Ⅱ型黏膜下肌瘤;(4)瘤体表面覆盖子宫肌层≤5 mm 的内突壁间肌瘤;(5)子宫体积＜8 ～10 孕周;(6)宫腔深度≤12 cm。禁忌证:(1)宫颈瘢痕致宫颈不能充分扩张;(2)子宫屈度过大，宫腔镜不能插入宫腔;(3)子宫恶性肿瘤;(4)生殖道感染的急性期;(5)心、肝、肾功能衰竭不能耐受手术。

自宫腔镜用于切除子宫肌瘤以来，其手术适应证，特别是能切除肌瘤的大小及类型成为该手术的争论焦点，正如早期文献报道:TCRM 应用于0 型、Ⅰ型肌瘤安全性高，且肌瘤直径多限制于5 cm 以下，肌瘤与浆膜层距离严格控制≥5 mm 方可手术。但有学者并不完全认同这种看法，认为TCRM 的成功与否需综合很多因素。故而有继ESGE 法之后，2005年Lasmar 等［12］根据肌瘤的大小、肌瘤在子宫腔的位置、肌瘤的基底部占子宫壁的比例、肌瘤向肌层的扩展程度(同ESGE 法)、肌瘤是否在侧壁5 个参数提出了子宫黏膜下肌瘤新的分级评分法，即STEPW (size，topography，extension，penetration，wall)法。随后通过对两种分类法的前瞻性研究比较，Lasmar 等［13-14］及2013年苏庆洪等［15］报道均证明:STEPW 法较ESGE 法能更好地反映肌瘤的复杂性及手术难易程度，并直接关系到手术时间、膨宫液的吸收量、并发症的发生率，而且能够验证肌瘤完全或部分切除的预测。如果说STEPW 法的提出，提高了TCRM 手术安全性的评估，那么2011年Sarah等［16］“联合使用宫腔内粉碎器，可将肌瘤组织快速粉碎后取出，能进一步缩短手术时间”的报道则可以从本质上确保TCRM 手术的安全性。这也证实了如Camanni 等［17］认为肌瘤的大小以及Casadio等［18］与Leone［19］认为肌瘤与浆膜层距离不再是TCRM 的绝对限制因素，但为了保障手术安全，除了需术者经验丰富外，还需严密的术中监测。

为规范宫腔镜手术治疗，2012年中华医学会妇产科学分会妇科内镜学组将宫腔镜手术划分为四级，对于子宫黏膜下肌瘤的诊治分级如下［20］:宫腔镜检查术或定位活检术为Ⅰ级手术。0 型黏膜下肌瘤、直径＜3 cm 的Ⅰ型黏膜下肌瘤切除术为Ⅱ级手术。Ⅰ型黏膜下肌瘤(直径≥3 cm 但＜5 cm)切除术为Ⅲ级手术。Ⅱ型黏膜下肌瘤及壁间内突肌瘤切除术;直径＞5 cm 的Ⅰ型黏膜下肌瘤切除术;多发性黏膜下肌瘤切除术为Ⅳ级手术。

3 宫腔镜对子宫黏膜下肌瘤的诊治

子宫肌瘤的诊断方法繁多，超声检查是临床上最常用的诊断方法，它具有费用低、诊断快、准确性高等优点，特别是阴式彩超;当阴式超声检查不能明确诊断时，MRI 成为一种非常理想的诊断方法，可以对肌瘤进行精确定位和诊断，能检查出直径5 mm大小的肌瘤，联合超声检查可鉴别子宫腺肌瘤;X线、CT、PET-CT 检查也可作为诊断方法，但应用相对较少;宫腔镜作为诊断宫内病变的金标准，对于子宫黏膜下肌瘤更是一种重要的诊断方法，它可以评估肌瘤进入宫腔的程度，并能在直视下对肌瘤是否有蒂、准确位置以及肌壁间肌瘤对宫腔的影响情况准确观察，是TCRM 术前评估不可或缺的检查［21］。

为减少TCRM 术中出血量，对于体积较大的壁间内突肌瘤、继发性重度贫血的患者，可应用促性腺激素释放激动剂(GnRH -a)［22］、米非司酮［23］等预处理，在可逆的低雌激素环境下，经过3 个周期的预处理，达到缩小肌瘤体积、减少瘤体血供，从而减少术中出血的目的。

TCRM 宜在月经干净3 ～7 d 进行，术前除常规评估患者全身情况外，还需行宫腔镜、超声联合检查，对肌瘤特征及宫腔情况全面评估，为手术的可行性提供参考依据。术前晚用宫颈扩张棒或海藻杆、米索前列醇软化宫颈组织，充分扩张宫颈。

手术采用连续硬膜外或静脉麻醉，取膀胱截石位，常规消毒，放置阴道窥器，Hegar 扩张器扩张宫颈至11 ～12 号，超声监护下置入宫腔镜，同时观察B 超图像和宫腔镜显示器。全面了解宫腔情况及肌瘤特征，确定电切范围、方向及深度，不同类型肌瘤采用不同方法［24-25］。0 型:体积小者可用环形电极、气化电极或电凝电极等切断瘤蒂，然后将瘤体挟出;体积较大者应先用环形电极分次片状切割瘤体，使肌瘤体积缩小，卵圆钳夹持，边旋转边下拉取出。Ⅰ型:用90 度环形电极行带鞘回拉顺行切割，从肌瘤一侧向对侧尽可能多地切割，用卵圆钳钳夹，最后切除瘤体包膜。Ⅱ型:在肌瘤最突出部位将瘤体表面内膜及包膜切开，注射缩宫素，使肌瘤内突，逐渐向Ⅰ型转化。分离肌瘤包膜与子宫肌层，形成缝隙后插入电切环，以机械的方式沿瘤体进行钝性剥离，剥离和切割交替进行。手术在严密超声监护下，配合夏恩兰提出的“切割、钳夹、捻转、牵拉、娩出”5 种技巧完成。对于较大肌瘤切除，要注意肌瘤供应血管的处理，应首先电凝，尤其位于肌瘤深部的血管。术中需加强监测，若手术难度大，可行二次切除或术后药物治疗，不可强行切除。

4 TCRM 的并发症及预防

出血:是最常见的并发症，出血的高危因素包括子宫穿孔、动静脉漏、瘢痕子宫、胎盘植入、宫颈妊娠和凝血功能障碍等。术前预处理，术中常规应用缩宫素等药物止血，术后宫腔内放置Foley 导尿管球囊压迫均可起到止血效果。

子宫穿孔:子宫穿孔的高危因素包括宫颈狭窄、宫颈手术史、宫腔过小、子宫过度屈曲以及施术者经验不足等。术前GnRH-a 缩小肌瘤体积，降低内膜厚度，充分扩张宫颈，术中联合超声，甚至宫腔镜监护，经验丰富的术者可降低该风险。

TURP 综合征:即灌流液过量吸收综合征，当大量膨宫液进入血液循环，超过人体吸收阈值时，可引起稀释性低钠血症及水中毒，并引起心、脑、肺等重要脏器的相应改变，出现一系列临床表现，包括恶心、呕吐、头痛、嗜睡、心率缓慢、血压变化、视物模糊、焦躁不安、精神紊乱等，如诊治不及时，可出现抽搐、心肺功能衰竭甚至死亡。缩短手术时间是最根本的预防手段，合理选择膨宫液、膨宫压，必要时联合使用利尿剂也是重要手段，避免破坏肌壁过多过深，电凝已损失血管也可起到重要作用［28］。

气体栓塞:室内空气和组织气化可经过宫腔创面开放的血管进入静脉循环，导致气体栓塞。气体栓塞发生突然，进展快，早期症状如呼气末二氧化碳分压下降、心动过缓、氧分压下降，心前区闻及大水泡音等;继之血流阻力增加、心输出量减少，出现紫绀、低血压、呼吸急促、心肺功能衰竭甚至死亡。避免膨宫液中混入气体，减少宫腔镜进出宫腔的次数，保持患者头高臀低的截石位可以有效避免气体栓塞。

宫腔粘连:子宫内膜损伤过多可引起宫腔粘连，预防粘连可在术毕即向宫腔内推注医用生物蛋白胶或透明质酸钠，亦可放置宫内节育器，术后2 ～3 个月取出。

感染:严格掌握手术适应证，生殖道感染急性期禁忌手术，术后常规预防性使用抗生素［20］。

宫腔镜可以对子宫肌瘤进行诊断，TCRM 利用经阴自然通道，不破坏子宫及盆底正常解剖结构，对于由子宫黏膜下肌瘤所致的异常子宫出血、生育功能低下等，不仅能改善症状、改善生育，而且能避免较大手术创伤，对子宫肌瘤的诊治成为“看-治”一体化［27］。总体上讲，90%以上由于肌瘤所致异常子宫出血得到控制［28］，不孕患者术后妊娠率达到47.0% ～60.9%［11］，患者的总满意率为94. 4% ～96.6%，0、Ⅰ型肌瘤满意率达100%［29］。虽然TCRM 也不可避免地存在一些并发症，但把握好手术适应证，术者娴熟的技术及严密的术中监测，仍可将手术风险降至最低。

综上所述，宫腔镜是目前诊治子宫黏膜下肌瘤的最佳选择。

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