基于B/S架构的合理医疗指引监管系统的研究

王元东，唐晓东，罗 娟，李顺飞，符峰钊，胡 倩，杜 伟

基于B/S架构的合理医疗指引监管系统的研究

王元东，唐晓东，罗 娟，李顺飞，符峰钊，胡 倩，杜 伟

目的：为合理指引医务人员的诊疗行为、减少不良医疗事件的发生、减轻患者与医院的负担，开发合理医疗指引监管系统。方法：该系统采用浏览器/服务器（Browser/Server，B/S）架构，操作系统为Windows Server 2008，数据库采用MySQL，应用程序开发语言为Java。结果：该系统实现了抗菌药物的分级管理，可实时、有效地监管医嘱。结论：该系统的应用，加强了对医疗服务行为的监管，有效地控制了医疗成本，规范了诊疗行为，可以推广应用。

合理医疗；医保政策监管；B/S架构

0 引言

我国医药卫生体制改革的总目标是建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务[1]。国务院在印发的《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》中提出，要加强对医疗服务行为的监管，强化医保对医疗服务的监控作用，引导医疗机构主动控制成本，规范诊疗行为；同时，严格基本医保药品目录使用率及自费药品控制率等指标考核。

医疗质量是医院的生命线，只有不断地加强医疗质量管理才能提升医院的核心竞争力。传统的医疗质量监控都是由医疗行政部门进行管理，多为阶段性地对医疗质量进行分析、讲评，但无法在医疗问题发生前进行有效阻止。如何将医疗质量监管向前移，真正做到预防、阻止医疗问题的发生，是近年来医院信息化研究的重点[2]。此外，过度治疗及抗菌药物的不合理使用，导致细菌的耐药率不断攀升，不仅影响患者的健康，而且增加了患者的经济负担。合理的医疗指引监管系统正是伴随着国家医改政策的改变和发展而产生的，并且能够满足医院的合理医疗行为和患者的切身利益的需求。

1 系统功能模块设计

1.1 设计原则

患者的医嘱是各种医疗行为发生的信息源头，只有医生开具的医嘱遵从法规的要求，才能保障患者享受合理、合规的医疗服务[3]。合理医疗指引监管系统正是从合理性、规范性、时效性入手监管医嘱，从源头上遏制不合理的医疗行为，维护患者和医院的合法权益。

1.2 系统流程设计

为了实时、有效地监管医嘱，并对医嘱进行评价，提供学习功能，合理医疗指引监管系统从医生下达医嘱、提交执行医嘱、停止医嘱3个阶段对医嘱进行指引监管，系统流程如图1所示。医生下达医嘱时，系统重点监控抗菌药物、医保限制用药和诊疗项目的合理使用，对超权限的抗菌药物和医保限制类用药设置提示功能。同时，系统还对特殊患者的各项感染指征进行监控。

在提交医嘱时，通过设置医保费用类别和自付比例，系统对医保患者的费用情况进行分析和审核，医生可在工作站中随时了解医保患者的费用分摊情况，及时调整治疗方案。同时，药剂科分析、审核抗菌药物的使用情况，并干预医生的医嘱。

图1 合理医疗指引监管系统流程框图

在停止医嘱这个阶段，通过使用处方及医嘱点评系统，评价诊断和药品的合理性，并且完善医嘱。然后由临床药师建立电子药历系统，借此可以及时将意见反馈给对应的责任医生，并为更进一步的药效分析总结提供依据。

1.3 系统功能设计

合理医疗指引监管系统包括医保合理医疗指引监管系统、抗菌药物合理使用指引监管系统、医院感染控制监测指引系统、处方及医嘱点评分析系统、临床药师电子药历评价系统，其主要功能如下。

（1）医保合理医疗指引监管系统：将本院的医保费用总额合理分配到不同科室；为不同病种制定出合理的医保费用额度，医保定额超标或超药占比时开具贵重药品须经科主任审批，确认之后医嘱才能执行，否则该条医嘱自动作废。该系统智能化地告知医务人员相关的医保政策，减少因不了解政策而造成的医生违约操作。

（2）抗菌药物合理使用指引监管系统：在医嘱下达之后，以事前即时监控的方式提示医务人员需要注意抗菌药物的合理使用；以控制医嘱不能保存或提交审批的方式阻止医务人员违规作业；以事中审批的方式向管理人员预警；以事后统计分析的方式掌握《抗菌药物临床应用管理办法》中要求的定级、评审、评价等重要指标。另外，还建立抗菌药物知识库，提供抗菌药物抗菌谱、禁忌证、适应证、剂量疗程、不良反应和感染性疾病病原治疗方案中抗菌药物选择查询的查询功能。

（3）医院感染控制监测指引系统：在医嘱下达之前，以预警的方式提示医务人员进行院内感染、传染病和多重耐药等上报；感控科以互动的方式与医务人员进行交流。系统自动分析医生下达的病案诊断是否包含传染病关键词，如果包含，则自动警示医生按要求上报。

（4）处方及医嘱点评分析系统：在随机提取处方（医嘱）之后，以系统自动和手动点评相结合的方式将不合理用药医嘱发送给医务人员进行查阅学习，并与点评人员进行互动交流。

（5）临床药师电子药历评价系统：在执行治疗医嘱之后，以临床药师对医务人员的用药医嘱进行评价分析和记录的方式评价分析结果，发送给医务人员进行查阅学习，并与评价分析人员进行互动交流。

2 系统实现

系统采用浏览器/服务器（Browser/Server，B/S）架构，包括服务器数据层、应用层、客户层3层架构。用户所在的客户端使用Browser访问服务器，访问结果以网页表单的形式进行展示。客户端一般只能完成简单的功能操作，如浏览、查询、输入等，绝大部分数据处理工作都由服务器完成[4]。用户可在任何地方进行操作而不用安装任何软件，简化了客户端计算机的载荷，减轻了系统维护与升级的成本和工作量。

2.1 服务器端实现

服务器的操作系统为Windows Server 2008，数据库采用MySQL，应用程序开发语言为Java。服务器采用cookies保存用户信息，客户端与服务器之间的信息交流通过Internet传送完成[5]。服务器端负责储存管理数据，通过操作数据库为应用层提供数据服务，如数据的增添、删除、查询与更新等操作，维护数据的完整性和安全性。

2.2 应用层实现

应用层主要完成业务逻辑、数据访问（包含与用户的接口）、合法性校验等工作。该层使用Java开发，遵从SOAP（simple object access protocol）协议，通过Web Service交换带的结构信息实现客户端和服务器端的数据交互。

2.3 客户端实现

客户端为用户提供信息以及接收用户输入并显示从Web服务器返回的信息。医生下达医嘱后，调用合理医疗指引监管系统的动态链接库文件，初始化Web服务的logo值。Web服务器返回相应的参数，完成系统的嵌套，实现医嘱的指引监管。

3 系统应用

合理医疗指引监管系统的上线和使用，使得医

生的医嘱更加规范，临床用药更加合理，医保政策落实得更加有效。

（1）抗菌药物监管：特定权限的医生使用超权限抗菌药物时，监控系统将询问是否使用，监控结果如图2所示。当“符合权限使用抗菌药物是否需要填写使用理由”选项为“是”或“抗菌药物使用理由填写监控等级”选项不为空时，使用抗菌药物将提示录入使用理由。当“是否强制痕迹管理”选项为“是”时，则必须填写使用理由后方可使用抗菌药物。

图2 抗菌药物监控示意图

（2）医保用药监管：根据医保政策规定对重点监控的医嘱进行预警与控制，同时，可以指定具体需要预警与控制科室、费别等条件的设置，监控结果如图3所示。

图3 医保监管示意图

（3）感染控制监测：在医嘱下达之前，以预警的方式提示医务人员进行院内感染、传染病和多重耐药等上报，监控结果如图4所示。

（4）电子药历的使用：在执行治疗医嘱之后，以临床药师对医务人员的用药医嘱进行评价分析和记录的方式评价分析结果，并发送给医务人员进行查阅学习，监控结果如图5所示。

图4 感染控制监测示意图

图5 电子药历监测示意图

4 结语

合理医疗指引监管系统的特点是事前监控、事中监督、事后分析，其围绕医嘱生命周期的理念进行监管与执行。系统采用B/S架构，引入了“服务总线”的概念，采取了模块化功能、构件化安装、接口化集成等方式，使得基础组件与功能模块之间解耦合，实现了业务功能模块的“热插拔”。该系统提供了标准化的API接口（也叫做动态联接库DLL），能够实现与其他信息系统的嵌套。同时，该系统引入了“缓存”机制，提高了访问速度、负载能力和高并发访问，能够有效地监控医生的医疗活动，规范诊疗行为，减少医疗不良事件的发生。

[1]田源，田燕.合理医疗指引与监管的研究应用[J].中国数字医学，2011，6（8）：18-19.

[2]田燕，胡占生.信息化技术将医疗质量监管前移[J].中国卫生质量管理，2010，17（6）：63-66.

[3]张侃，冯宗宪．基本职工医疗保险住院费用的影响因素与控制研究[J]．统计研究，2004，15（5）：53.

[4]Dahav B，Etzion O.Distributed enforcement of integrity constraints[J]. Distributed and Parallel Databases，2003，3（3）：227-249.

[5]郑雷雷，宋丽华.B/S架构软件的安全性测试研究[J].计算机技术与发展，2012，22（1）：221-224.

（收稿：2013-06-08 修回：2013-09-02）

Reasonable Medical Service Guiding&Monitoring System Based on B/S Framework

WANG Yuan-dong,TANG Xiao-dong,LUO Juan,LI Shun-fei,FU Feng-zhao,HU Qian,DU Wei
(Information Management Research Base of Hospitals of the PLA,the 150th Hospital of the PLA, Luoyang 471031,Henan Province,China)

To guide reasonable medical service of staffs,reduce medical adverse event,and cut down the burden of patient and hospital.Based on B/S framework,the system involved in Windows Server 2008 operation system,MySQL database and Java language.Hierarchical management of antibiotics was realized,and the prescription could be supervised effectively at real time.The system promotes medical service supervision, reduces medical cost and standardizes medical treatment and diagnosis,and thus is worth popularizing clinically.[ChineseMedical Equipment Journal，2014，35（2）：51-53]

reasonable medical service;health care policy supervision;B/S framework

R318；TP311.13

A

1003-8868（2014）02-0051-03

10.7687/J.ISSN1003-8868.2014.02.051

王元东（1985—），男，硕士，技师，主要从事医院数字化方面的研究工作，E-mail：362696595@qq.com。

471031河南洛阳，解放军150医院全军医院信息管理研究基地（王元东，唐晓东，罗 娟，李顺飞，符峰钊，胡 倩，杜 伟）