两种人工髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折的临床体会

(南华大学附属第二医院骨科,湖南衡阳421001)

随着社会的老龄化,老年股骨颈骨折患者逐年增多,也是老年患者最常见的骨折[1],其治疗难度较大,保守治疗和内固定手术往往并发症较多[2]。大多骨科医师认同人工髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折可采用全髋关节置换术(THA)和人工股骨头置换术(BFHR)治疗。本人回顾分析本科室自2010年2月～2013年7月分别采用THA或BFHR治疗的72例老年股骨颈骨折患者临床资料,对比两种方法治疗的临床疗效和安全性。

1 资料及方法

1.1 一般资料

患者72例,男35例,女37例;年龄65～78岁。将患者分为THA组33例,男16例,女17例;年龄65～75岁,平均68±5.01岁;BFHR组39例,男19例,女20例;年龄71～82岁,平均76±4.22岁。所有病例均符合以下纳入标准:年龄大于65岁;X线片示股骨颈骨折为Garden3和4型,骨折时间＜21天。

1.2 术前处理

常规患肢皮肤牵引,术前对患者进行全面身体状况评估,包括心、肝、肺、肾、内分泌、血液、营养等,合并内科疾病的请相关科室协助诊治,高血压患者血压控制在145/95 mm Hg以下,糖尿病患者空腹血糖控制在8 mmol/L以下;病情严重的请麻醉师、ICU医师会诊,调节患者的全身状况能达到手术要求。

1.3 手术方法

1.3.1 BFHR组 采用连硬外麻醉,患者取侧卧位,行髋关节后外侧入路,在小转子上方的1～1.5 cm处截断股骨颈,取出股骨头后清理髋臼;锉髓满意后安装股骨头试模,检查髋关节的稳定性及双下肢长度,如满意,可将相应型号假体压配植入,严重骨质疏松患者行第3代骨水泥技术固定,注意假体的15°前倾角,再次检查假体的位置和关节的稳定性,冲洗术野,置引流条,关闭切口。术后患肢穿丁字鞋并外展位,术后2天拔除引流管,术后5天左右开始扶拐下地行走,避免深蹲和盘腿等动作。

1.3.2 THA组 麻醉、体位及入路同前,暴露髋关节,屈曲、内收、内旋位将股骨头向后脱位,截颈并取出股骨头;清除髋臼内的软组织,用髋臼锉磨削髋臼软骨面,从小号开始,逐渐加大,磨至髋臼均匀渗血,磨锉深度不超过髋臼窝骨面;磨至相应大小的假体后试摸,如满意可植入髋臼假体,整个过程均保持前倾角15°和外倾角45°,安装髋臼螺钉和内衬,再植入股骨假体,检查关节稳定性;术后处置同BFHR组;术前后X片见图1。

1.4 评定方法

髋关节功能采用Harris评分标准[3],从疼痛、关节功能、活动情况和关节畸形四个方面评分,90～100分为优,80～89分为良,70～79分为可,＜70分为差;同时比较手术时间、术中后出血量、住院时间等。

图1 全髋关节置换手术前后X片检查结果

1.5 统计学分析

数据资料以均数±标准差表示,率的比较采用χ2检验。等级资料比较采用秩和检验。计量资料应用t检验。应用SPSS13.0软件进行统计学分析,检验水准为α=0.05。

2 结 果

2.1 两组患者功能随访比较

本组病例随访6～24个月,平均17月。THA组33例,Harris评分89.7±9.1分,优22例,良8例,可2例,差1例,优良率90.9%;BFHR组39例,Harris评分77.8±5.3分,优23例,良8例,可7例,差1例,优良率79.5%;THA组的优良率高于BFHR组,两组比较,差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.2 两组髋关节置换手术时间、出血量、住院时间比较

全髋关节置换(THA)与人工股骨头置换(BFHR)治疗老年股骨颈骨折的手术时间、出血量、住院时间比较见表1。

表1 两组髋关节置换术后随访结果比较

3 讨 论

老年患者各器官生理功能老化,抵抗力和代偿能力均低下,骨折后长期卧床可导致坠积性肺炎、褥疮、泌尿系统感染及深静脉血栓等并发症,严重者可导致死亡。目前临床主张积极手术治疗,包括空心钉内固定术、人工股骨头置换与全髋关节置换术[4]。空心钉内固定虽然保留了股骨头、创口小、出血量少,但由于老年患者骨质疏松,而且术后仍然需要卧床休息,股骨头坏死、骨折不愈合和内固定失效几率高,可能仍需行人工髋关节置换术,现在已经很少应用于老年股骨颈骨折患者。随着人工髋关节技术的成熟,在老年股骨颈骨折的治疗中已广泛应用,笔者认为对65岁以上股骨颈骨折患者,如全身情况尚可、无严重脏器功能障碍者,在完善术前准备的情况下,应该积极行人工髋关节置换术,至于行THA还是BFHR,应该根据每个患者的具体情况而定。

老年股骨颈骨折选择人工股骨头置换还是全髋关节置换目前仍有不少争议[5-6],一般认为要视患者骨折移位程度、年龄、全身状况等因素综合考虑。如无明显手术禁忌、患者身体条件一般、年龄大于70岁、患者活动范围小,应首选人工股骨头置换;相比全髋关节置换,其出血量少、创伤小、手术时间短、操作相对简单、髋关节脱位率低,但存在关节长期磨损引起髋臼侧磨损退变带来的疼痛可能。对于身体状况好、手术耐受力强、术前合并症少的患者可选择全髋关节置换术,全髋关节置换具有长期随访疗效好,可早期下床活动,疼痛较轻和较高的生活质量等优点,且功能评分结果满意,以往多用于内固定术或人工股骨头置换术失败后的弥补挽救措施,但其有手术时间长、出血量多、手术风险增大等问题[7]。此外,完善术前相关检查和充分的术前准备,对手术适应证的严格把握都是降低风险和提高疗效的关键。

综上所述,人工股骨头置换术和全髋关节置换术在治疗老年股骨颈骨折各有优缺点,应根据股骨颈骨折的移位程度及患者全身状况等综合决策,以达到患者满意的疗效。

[1]胥德政,任百芳.全髋关节与单双极人工股骨头置换治疗老年股骨颈骨折的疗效比较[J].中国骨与关节损伤杂志,2011,26(6):522-523.

[2]Masson M,Parker MJ,Fleischer S.Internal fixation versus arthroplasty for intracapsular proximal femoral fractures in adults[J].Cochrane Database Syst Rev,2003,(2):CD001708.

[3]Harris WH.Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures:treatment by mold arthroplasty.An end result study using a new method of result evaluation[J].J Bone Joint Surg(Am),1969,51(4):737-755.

[4]黄良勇,刘海,刘鸿飞.应用骨水泥人工半髋置换手术治疗高龄股骨颈骨折32例分析[J].实用临床医药杂志,2009,12(13):45.

[5]李佛保,盛璞义,韩士英,等,人工股骨头置换与全髋关节置换术治疗股骨颈骨折[J].中华骨科杂志,1999,19(3):152

[6]杨炳潮,周可光,人工股骨头置换术治疗老年人股骨颈骨折106例临床分析[J].实用医学杂志,1998,14(5):356-357

[7]王健,孙长根,胡勇,等.中老年有移位股骨颈骨折全髋关节置换术和骨折内固定术临床比较[J].实用临床医药杂志,2005,7(9):46.