动力髋螺钉内固定治疗股骨粗隆间骨折48例体会

叶生余

(新沂市铁路医院 骨科，江苏 新沂 221400)

股骨粗隆间骨折是临床常见的骨折，多见于老年人。随着人均寿命的延长和社会的老龄化，股骨粗隆间骨折的发病率逐年呈上升趋势。此类骨折易发生髋内翻畸形，并发症多，保守治疗须长期卧床且护理困难，病死率高，因此其治疗方法的选择受到了越来越多的关注。动力髋螺钉(dynamic hip screw，DHS)可以有效地固定股骨粗隆间骨折，有利于患者早期功能锻炼。我院自2008年10月至2012年10月行DHS内固定治疗股骨粗隆间骨折48例，取得满意疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

我院自2008年10月至2012年10月，采用DHS内固定治疗股骨粗隆间骨折48例，其中男18例，女30例；年龄45～84岁，平均(55±12.2)岁。根据Evans-Jensen分型，均为不稳定骨折，Ⅲ型22例，Ⅳ型18例，Ⅴ型8例。合并内科疾病25例，Ⅱ型糖尿病6例，高血压病15例，冠心病3例，慢性肺气肿5例，合并两种疾病者4例。

1.2 手术方法

患者通常采用硬膜外麻醉，对于老龄或者合并其它脏器疾病者采用全身麻醉。患者置于骨折复位床，取仰卧位，臀下沙袋垫高，双足固定于骨折床的足托上，健侧肢体呈外展位，以利于C臂机获取患髋正侧位像。将患肢于长轴位牵引，根据骨折类型进行复位，经C臂机透视复位满意后，消毒铺单，手术采取股骨粗隆部外侧直切口，显露股骨大粗隆下及股骨干上端，直视下进一步复位，复位后在股骨大粗隆下2.0～3.0 cm处经固定角度导向器钻入导针，行C臂机透视，检查骨折复位情况和导针在股骨头颈内的位置，并进行调整。正位将导针置于股骨头下1.0 cm，经过张力带和压力带交界处，侧位位于股骨颈长轴。确定导针的位置和深度都满意后，测量导针外露部分，以选择长度合适的头钉。调节组合铰刀，套在导针上慢慢钻入，其深度与头钉长度一致。退出组合铰刀，用丝锥攻丝后将头钉拧入，头钉的螺纹应全部穿过骨折线，将钢板螺钉拧紧，再次透视检查，满意后冲洗伤口，置入引流管，逐层缝合术区切口。

1.3 术后治疗

术后预防性使用抗生素48 h，同时予以镇痛药，输液维持水电平衡并补充营养。术后24～48 h拔除引流管，拔管后嘱患者行股四头肌主动收缩功能锻炼，1周后可卧床抬腿锻炼，4周后可扶拐下地活动。3个月后行X线检查证实有连续性骨痂形成后可完全负重活动。

1.4 评定标准

临床恢复结果根据莫氏优良中差进行评估[1]，优：患者完全恢复生活自理能力，髋关节活动正常无疼痛；良：髋关节轻微疼痛，髋关节活动度超过正常80%，不影响生活；中：髋关节中度疼痛，活动受限，影响工作生活;差：髋关节重度疼痛，活动严重受限，内固定失败。

1.5 结果

手术时间1～2 h，平均1.3 h。48例均获得随访，随访时间6～24个月，平均15个月。其中优26例(54.2%)，良16例(33.3%)，中5例(10.4%)，差1例(2%)，优良率87.5%。

2 讨 论

股骨粗隆间骨折多发生于老年人，传统的牵引治疗容易造成患者的髋内翻、下肢静脉栓塞、坠积性肺炎以及感染等并发症，使患者的骨折愈合延缓，增加了卧床时间。多数老年患者合并有内科疾病，如心功能不全、脑血管意外、慢性阻塞性肺疾病等，这些疾病限制了患者的活动，使得骨废用性强度降低，骨质疏松加剧。老年患者伤后长时间卧床的并发症危及患者的生命，通过手术置入内固定治疗可以大大缩短患者卧床时间，减少并发症，其中DHS是股骨粗隆间骨折内固定手术治疗的有效方法之一[2]。

DHS通过了股骨矩3个坚固的部分，有效加压了骨折线，在保证颈干角的同时，具有静力和动力双重加压功能，促进骨折愈合[3]。DHS治疗稳定性粗隆间骨折成功率高，患者可早期下床活动，是目前治疗此类骨折理想的内固定方式[4]。DHS固定于股骨上端外侧皮质，分担张力，套筒钢板刚性连接固定于股骨上端，可以有效防止髋内翻，促进患者早期功能锻炼。

术前，在牵引床上牵引患者进行骨折复位，力争使患者达到解剖复位。术中，切开皮肤钝性分离大转子外侧肌肉，显露大转子缘，打入拉力螺钉。为保证打入拉力螺钉上方有足够骨质防止拉力螺钉切割造成手术失败，拉力螺钉应该穿过股骨颈中心或偏下方。在X线片上，导针应位于股骨颈中心偏下，侧位片位于股骨颈中心，以免螺钉进入关节。若拉力螺钉打入股骨头外上象限，在骨质疏松患者很容易造成股骨头外上方崩裂。拉力螺钉的深度以距股骨头0.5～1.0 cm为宜，这样拉力螺钉可以有效把持股骨头Word三角内的骨松质。此外，进针点可以选在大转子下偏后方，保持15～20°前倾打入，或者内旋患肢，以保证正常的前倾角。老年患者或骨质疏松患者不需攻丝，以免造成不必要的骨质破坏，而对于年轻患者或骨质硬化患者，应进行攻丝，以免股骨头骨折块因拧入螺钉扭力过大而发生旋转移位。

对于内侧小转子骨折，有学者认为由于失去小粗隆支撑，DHS固定易出现应力集中，引起内侧皮质压缩，螺纹钉切割股骨头，需要予以固定[5],我们认为不必固定，因为内侧小转子位置较深，内固定完成后，其内结构以得到重建，即使小转子游离，亦不影响骨折愈合的稳定性。但是此类患者需延迟功能锻炼和负重，以保证骨折端愈合，防止髋内翻的发生。

股骨粗隆间骨折多见于老年人，这类患者多伴有严重的骨质疏松，DHS在固定时破坏部分骨质，且疏松的骨松质对内固定的把持能力下降，造成内固定术失败，甚至二次骨折。因此，联合抗骨质疏松药物治疗能够促进骨小梁的形成，提高骨的生物力学强度，降低骨折再发风险。同时，术前术后应予以抗生素预防治疗，以降低手术感染风险，但应注意迟发型感染风险。

在治疗老年股骨粗隆间骨折时应具体考虑患者身体状况及骨折类型，合理选择手术方式。目前，针对股骨粗隆间骨折手术治疗的内固定选择有较多研究，尤其是髓内和髓外固定系统的选择仍存在较多争议。我们认为，对于A1型骨折(AO分型)，DHS作为动力髋螺钉的代表，仍是治疗较佳的选择。随着目前股骨粗隆间骨折治疗方法的不断改进，尤其是髓内钉等新技术逐步广泛的应用，股骨粗隆间骨折治疗方法的选择将值得进一步探讨。

[1] 莫子丹，陈鸿辉，梁伟国，等.滑动加压鹅颈钉治疗股骨粗隆间骨折[J].中国矫形外科杂志，1999，5(6)：331-332．

[2] SHEN J Z，YAO J F，LIN D S，et al.Hollow-bone-graft dynamic hip screw can fix and promote bone union after femoral neck fracture:an experimental research[J].Int J Med Sci，2012，9(10):916-922．

[3] 刘凤文，张生，孙国荣，等.动力髋螺钉内固定治疗老年股骨转子间骨折[J].现代医学，2011，39(1):81-82．

[4] AVAKIAN Z，SHIRAEV T，LAM L，et al.Dynamic hip screws versus proximal femoral nails for intertrochanteric fractures[J].ANZ J Surg，2012，82(1-2):56-59．

[5] 尉华琦，张鹏，王宇飞，等.DHS内固定手术治疗股骨粗隆间骨折体会[J].求医问药：学术版，2012，10(9):476．