系统性红斑狼疮合并非霍奇金淋巴瘤一例

张芮君，竺 红

(宁夏医科大学附属总医院 风湿科，宁夏 银川 750004)

1 病例资料

患者女，45岁，因“左侧面部渐大伴疼痛性肿物2月余”于2008年4月以“左颊肿物原因待查”入院。入院后行左颊肿物病理活检，结果示:非霍奇金淋巴瘤(B细胞性)，免疫组化示:Ki-67index约70%，CD3 少部分(+)，CD79a(+)，CD20(+)，胸部CT示:双侧腋窝多发淋巴结肿大，纵膈淋巴结肿大。诊断为“非霍奇金淋巴瘤(Ⅱ期A组 B细胞性)”。于2008年4月26日，5月14日，5月29日，6月13日共行4次CHOP方案化疗。化疗2疗程之后，复查胸部CT可见患者肿大淋巴结较前明显好转，未见＞10 mm淋巴结，提示病情缓解。患者接受4疗程治疗后出院，规律口服沙利度胺100 mg/次，3次/日，并定期复查，病情无进展，未再继续行化疗治疗。

2012年5月，患者感全身乏力、消瘦明显，再次就诊我院，查血常规示:白细胞计数2.29×109/L，血红蛋白 78.0 g/L，血小板计数 138.0 ×109/L，中性粒细胞绝对值1.82×109/L。胸部CT示:双侧腋窝散在淋巴结。骨髓细胞学检查示:BM增生活跃，未查见异常细胞。2012年9月，患者再次感纳差，全身乏力、消瘦明显，未自觉发热，伴有明显脱发症状再次入住我院血液科，拟“非霍奇金淋巴瘤”收住入院。否认高血压、糖尿病、冠心病史，既往无肝炎病史，无血制品输注史，无遗传性疾病。近5月来体质量减轻约10 kg。

入院体检:T 37.1℃，P 108次/min，R 20次/min，BP 90/60 mmHg，神志清，精神差，皮肤色泽苍白，毛发分布正常，头发稀疏，胸骨压痛阴性，左侧腋窝可触及一蚕豆大小淋巴结，左侧腹股沟可触及一1.0 cm ×1.5 cm 淋巴结，质韧，活动可，无压痛。无口干及光过敏，无反复口腔溃疡、皮疹，猖獗龋齿等症状。心肺腹未见明显异常。入院后查血常规:白细胞2.45×109/L，血红蛋白76 g/L，血小板104×109/L;血沉100 mm/h;腹部B超未见异常，腹腔内未见肿大淋巴结;骨髓细胞形态学检查示三系增生活跃，未见异常细胞。细胞外铁阴性，内铁Ⅰ型16%。降钙素原及血培养检查结果均为阴性，C反应蛋白14.20 mg/L，抗心磷脂IgG抗体 阳性，P抗中性粒细胞胞浆抗体(pANCA)阳性，C抗中性粒细胞胞浆抗体(cANCA)阴性，抗双链脱氧核糖核酸(ds-DNA)101.34 IU/ml，血沉 100 mm/h，皮质醇176 0 μg/L，免疫球蛋白 G(IgG)25.90 g/L，补体C3 0.79 g/L，补体 C4 0.081 g/L，Hep2 抗核抗体(Hep2-ANA)阳性1∶10 000，抗SSA抗体阳性，抗SSB抗体阳性。患者住院期间最高体温达38.6℃。确诊为系统性红斑狼疮合并非霍奇金淋巴瘤。治疗:甲强龙40 mg，1次/日，静脉滴注，硫酸羟氯喹0.2 g，2次/日，口服。出院后口服激素及硫酸羟氯喹。随访8个月，患者血沉逐渐下降，现患者口服甲强龙 8 mg，1 次/日，硫酸羟氯喹 0.2 g，2 次/日，维持治疗。2013年4月10日在我院门诊复查血沉30 mm/h，治疗有效，病情缓解。

2 讨论

系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus，SLE)属于结缔组织疾病，是一种可以累及多器官、多系统，如:皮肤、心血管、泌尿系统、呼吸系统及神经系统等，以自身抗体产生和免疫复合物沉积为病理特征的自身免疫学疾病［1］。结合该患者自身症状及实验室检查，根据美国风湿病协会(ACR)2009修订的分类标准，排除患者自身患有非霍奇金淋巴瘤影响，满足1条临床标准和4条免疫学标准，系统性红斑狼疮诊断明确。SLE属于多个易感因素共同参与的复杂疾病，如:遗传因素，环境因素，感染因素等等，随着诊断手段及治疗水平的提高，SLE患者的预后及生存周期较之前明显提高。近40年来，SLE合并恶性肿瘤引起了诸多学者的关注。2005年，Bernatsky S开展一项为期8年的多中心观察，对9 547例SLE患者进行了恶性肿瘤发病情况调查，结果显示患者恶性肿瘤发生率为4.5%，远高于正常人群，并且多数患者的恶性肿瘤发生于SLE发病后8～15年［2］。结缔组织病合并恶性肿瘤的病例在临床上并不少见，肿瘤与结缔组织病可以同时出现，也可以在确诊结缔组织病数年之后或之前发生。有研究发现，与结缔组织病同时发生或后于结缔组织病发生分别为40%及44%，占全部病例的84%，而恶性肿瘤先于结缔组织病发生的情况只占全部病例的16%［3］。本例患者在诊断非霍奇金淋巴瘤并正规治疗，病情缓解4年半后，出现不明原因的发热，脱发，结合实验室检查诊断为系统性红斑狼疮。有文献报道，SLE患者确诊为NHL的5年生存率仅为46.8%，较单纯NHL患者病死率高，标准化病死率为2.8%，推测患有恶性肿瘤的SLE患者预后较差［4］。非霍奇金淋巴瘤(non-hodgkin's lymphoma，NHL)在全球范围内的发病率呈持续稳定性升高，每年约增长3%。系统性红斑狼疮、原发干燥综合征，类风湿关节炎等自身免疫性疾病患者并发NHL的发生率均较高，且转化的恶性淋巴瘤以B细胞性淋巴瘤为主。通常来说，系统性硬化症(systemic sclerosis，SS)较易并发低度恶性淋巴瘤，而SLE更易于并发恶性度更高的NHL(如弥漫性大B细胞性淋巴瘤)［5－6］。关于SLE易合并NHL的发病机制目前尚未有定论，据文献报道，大体有以下几种猜测:①主要组织相容性复合体相关基因(MHC)可能与SLE和NHL的发病均相关，因此可能是二者共同的遗传易感基因［7］。②常用于SLE患者的免疫抑制治疗，可以直接造成易感基因突变或减弱“免疫监视”机制，也可能导致B细胞异常增殖并促发NHL［8］。③可能与染色体异常如 t(3，16)、t(14，18)等有关［9］。④SLE是由慢性抗原刺激和异常B细胞激活(EBV)的致病作用产生的，而SLE合并的NHL也以弥漫大B细胞性淋巴瘤最常见，这也许是二者合并存在的原因之一［8］。

值得注意的是，国外一些学者在临床上发现，ESR的变化在并发恶性肿瘤的结缔组织病中有一定的鉴别诊断价值［10］。这主要表现在:ESR在无恶性肿瘤的风湿性疾病患者中虽然可以明显增快，但通过激素、免疫抑制剂等治疗后随着病情缓解亦恢复至正常或明显下降;而在并发恶性肿瘤的结缔组织病患者中，不仅可以观察到ESR明显增快，且通过抗风湿、免疫调节或免疫抑制等治疗后ESR无明显回落。对于ESR超过100 mm/h的患者，临床上要高度警惕是否有并发恶性肿瘤的可能［11］。

综上所述，SLE合并NHL可以同时发生，也可以先发生NHL，进而出现SLE相关症状及表现，而本例患者NHL先于SLE出现。对于治疗稳定的NHL患者，出现不明原因的发热，脱发，及难以用原发病解释的发热、血沉增快等情况时，应考虑到并发风湿性疾病的可能，应积极完善自身抗体的检查以明确诊断，同时由于恶性肿瘤先于结缔组织病发生的病例少见，应当引起临床医生的注意。

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