支气管动脉栓塞术对于扩缩血管药物联合止血无效的大咯血治疗的疗效观察

黄小伟，王 飞，严 旭，沈小霞，吴 洁，聂 森

(中国人民解放军第98医院呼吸内科，浙江湖州 313000)

支气管扩张是呼吸系统中的一种常见病，大咯血是支气管扩张的常见并发症，目前多为药物治疗，最主要的为扩缩血管药物联合治疗，但由于药物对部分患者无效或药物的副作用，导致一部分大咯血患者不能有效止血，甚至危及生命，本次研究就针对扩缩血管药物联合止血无效的大咯血行支气管动脉栓塞术，并总结其治疗效果。

1 资料及方法

1.1 一般资料 选取我院2009年1月1日—2013年1月1日期间治疗的支气管扩张伴大咯血患者93例，男性59例，女性34例，最小年龄23岁，最大83岁，平均年龄56.4岁，予以扩缩血管药物联合止血无效的大咯血患者行支气管动脉栓塞术31例，观察栓塞后再出血情况。

扩缩血管药物联合止血无效条件包括以下之一:(1)予以舒缩血管药物联合止血2 d后仍有大咯血患者。(2)发生严重副作用:明显头痛、腹痛、腹泻、头晕及低血压休克。

1.2 治疗方法 所有患者起初都予以扩缩血管药物(予以垂体后叶素18 U加入250 mL 0.9%NaCl中以10滴/分速度微泵持续静脉滴注、酚妥拉明20 mg加入250 mL 0.9%NaCl中静脉2次/日、氨甲环酸1 g加入250 mL 0.9%NaCl中静脉滴注1次/日)联合止血，治疗过程中严密监测患者反应情况、血压、血氧饱和度及心率。

对于扩缩血管药物联合止血无效患者，予以停用扩缩血管药物半小时后于DSA室行支气管动脉栓塞术，方法:在有急诊插管、负压吸引、心电及血氧饱和度监测等抢救设备的情况下，于患者右侧股动脉插入导管至支气管动脉部位，行选择性支气管动脉造影，证实为出血血管，且未与脊髓动脉交通，予以明胶海绵栓塞，栓塞后造影证实所在支气管动脉完全堵塞，术后停用上述止血药物或加用氨甲环酸1 g加入250 mL 0.9%NaCl中静脉滴注1次/日。

2 结果

大咯血93例，扩缩血管药物治疗好转62例，有效率为66.7%，药物治疗无效患者31例，予以行支气管动脉栓塞术，其中4人后再次咯血，栓塞有效率为87.1%，无效率为12.9%。

支气管动脉栓塞术对于扩缩血管药物联合止血无效的大咯血效果肯定。

3 讨论

支气管扩张50%～70%的患者有不同程度的咯血，导致的咯血是由于扩张支气管周围血管增多，并伴有相应支气管动脉扩张及支气管动脉和肺动脉的吻合［1］，当受到炎症破坏、咳嗽时外力牵拉、血管内压力升高等各种因素影响时，较易破裂出血，出现咯血，甚至大咯血，其主要机制可能与病变部位血管的通透性增加，气管黏膜下层静脉的急剧曲张破裂等有关［2］。大咯血时，药物治疗效果多家报道不一，如隋东江等［3］报道的酚妥拉明联合垂体后叶素治疗老年支气管扩张伴咯血临床疗效分析中治疗大咯血有效率达83.3%，罗日军［4］报道的垂体后叶素联合酚妥拉明治疗支气管扩张伴大咯血的疗效观察有效率为97.22%。而陈书文［5］报道的常规药物治疗的有效率只有40%，与本研究66.7%有一定差异，考虑与患者对药物的敏感性、药物的副作用及患者的选择存在一定相关性。

根据肺部的生理病理特点，供应肺部的血液来自肺动脉及支气管动脉，肺动脉为肺循环系统，正常情况下，压力较小，一般收缩压不超过25 mmHg，支气管动脉为体循环系统，压力大，与正常血压相等。大咯血时出血来源主要为支气管动脉及其分支(90%)，少数来源于肺动脉(5%)和供应肺的体循环动脉(5%)［6］，而相对于肺部的营养血管，支气管动脉仅仅占有5%，肺动脉却占有90%。如栓塞肺动脉将导致肺部大面积梗死导致死亡，而栓塞支气管动脉却影响不大，选择性支气管动脉栓塞甚至超选择性支气管动脉栓塞影响将更小。

支气管动脉栓塞属于介入医学，1974年Remy首次运用支气管动脉栓塞术治疗咯血，1984年我国陈玉平［7］教授也开展了该项技术，后技术日益成熟，如史丽霞等［8］报道的支气管动脉栓塞治疗大咯血45例临床分析中有效率为95.6%，王国安等［9］报道的支气管动脉栓塞介入治疗支气管扩张大咯血205例疗效分析中有效率为94.1%，方江平［10］报道的支气管动脉栓塞治疗大咯血的应用价值中有效率达100%等等。本报道的不同点在于以往报道中大咯血患者均无选择性，而本报道的所选择的大咯血患者为扩缩血管治疗无效的患者，患者的选择存在明显差异，在以往的报道中均未有报道。

任何治疗方法，都有一定的缺点，支气管动脉栓塞亦不例外，支气管动脉栓塞缺点有咯血复发、胸痛、腹痛，甚至栓子进入脊髓动脉导致脊髓动脉栓塞导致的截瘫等。其中咯血复发的原因可能有栓塞血管的再通、旁路血管的增粗、血管的再生、动静脉交通支的形成等等，有报道咯血复发率在11.67% ～30% 之间［11－12］，我院复发率为 12.9%，报道差异较大，相关原因可能与操作者的熟练程度、选择栓子的类型及大小、栓塞设备的不同及患者的选择性差异等有相当大的关系。另胸痛、腹痛，可能与栓塞进入共干的肋间动脉及肠系膜动脉相关，一般在短期内可自行缓解。至于栓子进入脊髓动脉导致脊髓动脉栓塞导致的截瘫发生率非常低，但其影响甚大，应值得警惕，如存在共干，一定要更换导管至共干以下部位血管栓塞，一旦出现脊髓损伤症状要积极处理，治疗措施包括抗凝、扩容和激素治疗［13］，如有可能危及生命而不能栓塞应联合胸外科手术治疗。

综上所述，支气管动脉栓塞术在支气管扩张大咯血中治疗效果肯定，值得推广，且随着技术的进步，设备的更新，将给更多咯血患者带来福音及希望。

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［4］ 罗日军.垂体后叶素联合酚妥拉明治疗支气管扩张伴大咯血的疗效观察［J］.中外健康文摘，2013，10(11):231 －232.

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［6］ 谭志斌，郭 友，陈 翌，等.支气管动脉栓塞治疗咯血短期疗效影响因素分析［J］.放射学实践，2009，24(12):1348－1350.

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［9］ 王国安，吴宏成，吴仕波，等.支气管动脉栓塞介入治疗支气管扩张大咯血205例疗效分析［J］.中华呼吸与危重监护杂志，2013，12(1):85 －88.

［10］ 方江平，石 奇，戴家应.支气管动脉栓塞治疗大咯血的应用价值［J］.安徽医药，2013，17(1):74 －75.

［11］ 冯茜茜.支气管动脉栓塞术治疗大咯血疗效观察［J］.基础医学论坛，2013，17(4):467 －468.

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