创新管理 情系民生

宋明晏

“小病不出社区，大病才上医院”，自北京市社区卫生服务机构转型以来，一定程度地缓解了老百姓“看病难，看病贵”的民生问题，为居民提供了低价、就近、方便、快捷的医疗卫生服务。社区卫生服务机构因离居民区距离近，患者主要以老人和儿童为主，便利及人性化服务就成了社区卫生服务的重要目标。全市社区卫生服务机构通过开展家庭医生式服务、全电子化管理等方式贴心为居民服务，给百姓带来了不少实惠。

便利——家庭医生式服务

家庭医生式服务是社区卫生服务团队通过与居民建立相对稳定的自愿服务关系，为居民提供主动、连续、综合的健康责任制管理模式。市民可根据健康需求，在居住地的社区卫生服务中心（站）选择自己信任的家庭医生团队，签约市民如感到身体不适，直接电话联系签约医生，便可以得到相应的健康、饮食、用药等方面指导，避免了小病扎堆涌向大医院的情况。2010年北京在全国率先开展了家庭医生式服务。截至2013年年底，全市累计签约413.3万户、906.3万人，按照服务承诺，提供健康评估、发放健康教育材料、告知健康信息，为有需求的空巢老年人提供上门健康指导和咨询服务。

“以前我们只需在医院等病人上门治疗，现在不一样了，我们主动上门提供服务，这是个转变，过程也是很艰难的。”西城区德胜社区卫生服务中心的韩琤琤主任在谈到社区医院转型的时候这样说道。签约患者就诊时，挂号室系统会自动将患者分诊到签约的家庭医生团队。在去一对一的医生诊室找签约医生就诊之前，语音叫号系统会先引导患者到健康管理小屋进行自我监测血压等九项监测内容，监测数据可自动存入健康档案，以便护士进行危险因素干预，如戒烟、限酒、合理饮食、科学运动，糖尿病足护理指导等健康管理。不仅如此，护士还会通过患者对其家庭成员进行上述的健康管理，一人看病，全家受益。丰台区方庄社区卫生服务中心在“片儿医”团队原有工作基础上，以方庄社区15个居委会为基点建立了15支对应的家庭医生式服务团队，网格化的管理实现了方庄社区居民健康管理的全面覆盖。永定门外社区卫生服务中心是一家以中医药服务为特色的社区卫生服务中心。其中心主任在谈到家庭医生服务模式时说：“医生、护士、医疗保健人员形成家庭医生团队，主动入户上门服务，尤其针对在家卧床的病人。我们社区有一个脑卒中病人偏瘫行动不便，我们卫生服务中心的中医大夫每周入户去扎针灸三次，连续两三年了，目前这个病人已经可以在老伴的搀扶下到我们社区医院来治疗了。”

快捷——人性化设计

除了家庭式服务团队主动服务以外，社区医院还做了多种人性化的设计，让居民们可以享受到快捷温馨的医疗服务。德胜社区卫生服务中心的登记叫号、分诊、接诊全部电子化，如同银行取号机一样，电子系统拿号、电子语音叫号，患者看病无需提前排队。记者跟随西城区德胜社区卫生服务中心的韩主任尝试挂了个号，仅仅聊天两三分钟的时间就过号了，可见有多快捷。方庄卫生服务中心每天接诊量高于一般三甲医院，却意外得有秩序，没有人排队。方庄服务中心的主任说：“病人来复查，医生会提前跟患者联系回诊时间，将病人分段错开，这样就不会拥挤了。”这样人性化的服务屡见不鲜。为了防止小孩注射疫苗时紧张哭闹，德胜社区卫生服务中心的大夫不仅穿像幼儿园老师似的粉色大褂，还把注射器放在诊台桌子抽屉里，避免儿童的视觉刺激。

价格便宜也是社区卫生服务机构的一大优势。在德胜社区卫生服务中心，记者了解到，专家挂号费要比大医院便宜1/3，诊疗费也仅用2.5元，在零差率范围内的519种药比大医院便宜30%，住院费一天也只要18元。这样的价格给老百姓提供了实惠，更为许多需要长期服药的慢性病患者减轻了经济负担。

温馨——社区医院里的“人情味儿”

社区卫生服务机构的患者多为附近居民，慢性病患者较多，来医院看病取药的频率高，加之社区卫生服务机构的公益属性，社区卫生服务机构不仅服务更加人性，医护人员也更加热情，特别有“人情味儿”，在社区，医生护士与居民就像亲切的好邻居一般。医患关系好了，不仅让患者觉得看病就如同“串邻居”一样温馨舒适，更给工作量大、待遇不高的社区卫生工作者以动力，为了自己“身边”的这些人，他们通过自己的努力工作给患者以笑容和健康。

记者在德外社区卫生服务中心挂号处看到，一个老年病人并不是直接挂号而是跟挂号的护士聊起了天，那热络的程度与大医院的挂完号就走的状态大相径庭。在方庄卫生服务中心，记者正在与医生了解情况时，一名患者来到诊室，医生笑着说：“来了？”“来了！”“记着下礼拜来复查，到时候我给您打电话。”医生跟记者解释说这名患者是早上来医院做了化验，下午来补钱。这样如家人般的交谈已经让记者感到惊讶，上午检查、下午再来送钱，医患之间竟可以如此信任！聊起与周边居民的关系，永定门外社区卫生服务中心的主任笑着说：“周边的居民跟我们可亲了，谁家做了什么好吃的，包了饺子什么的都给我们大夫送过来尝尝。”记者了解到，康复科医生张宗莉除去繁忙的日常工作，还抽时间每周教社区居民做五禽戏、八段锦等健身操，有大批忠实的“粉丝”追随。张大夫去年做过乳腺癌手术，做完手术没多久就回归工作，还坚持入户指导患者居家康复。“在她住院的时候，这些居民排着队到医院，今天是你、明天是我，轮流照顾她。”康复科的另一名医生跟记者这样说道。

普惠——公共卫生与健康管理

门诊医疗只是社区卫生工作者工作的一部分，健康管理保健工作等公共卫生工作也是非常重要的工作内容。2013年，社区卫生服务机构共管理以高血压、糖尿病、冠心病和脑卒中患者为主的慢病患者305.02万人。此外，全市社区卫生服务机构完成大量的免疫接种、传染病家庭访视、精神病访视、孕产妇保健、儿童保健，以及健康档案的建立与维护工作。

德胜社区卫生服务中心是北京市首个服务晚期癌症患者的临终关怀科室。如今，这里已经接诊了113名癌症晚期患者，其中86人已经平静地离开了人世。在辞世之前，患者的痛苦减少了，家人的花费减少了，更重要的是，离开的人是有尊严的。目前中心提供的临终关怀服务包括居家和住院两种形式。服务内容包括入户评估，为患者和家属提供心理咨询和心理疏导；合理使用止痛药及其他症状的家庭护理指导；为有需求的患者提供住院转介等服务；开展临终关怀的宣传教育工作，帮助居民树立正确的死亡观等。同时，记者了解到。在中心临终关怀病房可以实现德胜中心病房医生与人民医院专家之间的视频会诊，还可以实现人民医院专家通过患者床边视频，对德胜中心病房住院患者进行面对面会诊。

社区卫生服务机构还承担了患者康复工作，开展医疗康复、康复技术指导、康复宣教、康复转介以及新生儿出生缺陷筛查，高致残疾病、高危险因素干预等残疾预防工作，这样的服务也是大医院不做的。永定门外社区卫生服务中心将中医药特色服务融入到日常的慢性病管理中，运用中医中草药服务，拔罐、理疗，针灸等中医技术帮助患者康复。患者由于行动不便多伴有抑郁等心理疾病，社区医院的医护人员还经常同他们聊天，为他们做心理疏导，许多患者通过社区医院的康复科不仅极大地恢复了行动能力，心情也变得好多了。

问题与思考

社区医院确实让周边百姓享受到了实惠、便利和温馨的服务，取得了一定的成绩，但进一步深化发展仍旧面临着诸多“瓶颈”。

第一，社区卫生服务机构的服务质量仍需进一步改善。一些社区卫生服务机构还达不到全市平均服务水平，在就医环境、医疗人员人性化服务、医疗服务种类和水平上还存在问题，特别是偏远地区。一些社区卫生服务机构只扮演“药房”的角色，由于医疗服务种类较少、医疗水平相对较差、服务态度不好等原因，患者大多选择在大医院就诊，在社区卫生服务机构开药取药。“许多慢性病药品社区没有、要到大医院去开”是许多老年人遇到的挠头问题。今年，北京社区医院报销药品已增至1435种，但用药范围与老百姓需求仍有一定差距。

第二，设施配置低、人力资源短缺是制约社区卫生服务发展的重要问题。自2006年北京实施医疗改革以来，社区卫生服务中心、社区卫生服务站、村卫生室进行了一轮改造，基本上对硬件条件都进行了提高和改善。但随着社区居民对医疗服务要求的不断提高，一些社区卫生服务机构在硬件设施、医疗设施配备等方面不能满足需求。人才资源短缺也是当前社区卫生服务面临的重要问题。尽管北京市在社区医院人员引进上有一定的支持政策，比如外地人员的优惠政策、老大夫返聘待遇优越、偏远地区工作人员补贴以及大医院对社区医院人员上的支持等，一定程度地保障了社区卫生服务者的数量。“2010年时我们社区卫生服务人员的人均年收入为3万多元，现在我们人均年收入已经达到7万多了。”市卫生局副局长郭积勇这样介绍说。尽管收入在一定程度上有所改善，但社区卫生服务机构工作人员的工作量大，待遇与大医院相比仍有很大差距。除此以外，大多社区卫生工作者仍面临着评职称困难、学习进修机会较少等问题。许多专门性的科类如中医对医生的经验和资历要求较高，太年轻的大夫根本无法胜任。由于社区医院待遇水平相对低、工作负荷量大、评职称困难等个人发展问题，社区卫生医疗人员仍极度短缺，社区医院招人难，留人更难。

第三是机制上仍需完善。“一些偏远地区卫生工作者，如果按照工作量和收入的多少来衡量工作待遇的话，很难生存。‘收支两条线的政策在一定程度上对于基层公益服务起到了很好作用，并保证了偏远地区的基本卫生医疗服务。但‘收支两条线的政策在调动服务积极性上，也存在一定问题。虽然我们现在做了一系列绩效考核的规定，但由于卫生服务不同于工厂大规模生产，无法用数量来明确衡量工作效益，所以，这种机制是否能真正做到多劳多得、优劳优得是需要我们进一步探讨和完善。”市卫生局副局长郭积勇这样说道，“大医院会诊、双向转诊等与大医院联动服务也只是小部分实现，主要原因在于机制还需完善和信息化支撑不够，还需要进一步的努力。”尽管双向转诊可以用政策进行约束，但实现分级医疗并非仅仅是出台一条政策就可以解决的。由于收入等原因，公立医院医生从内心不愿意转诊；老百姓观念不改变，许多患者不信任社区卫生服务机构的医疗水平不接受转诊；信息化支撑不够也一定程度地阻碍着转诊制度的进一步完善。