18F⁃FDG PET/CT显像在膀胱癌诊断中的应用价值

李娜，杨春明，李雪娜，尹雅芙，刘一，杜补林，李亚明

（中国医科大学附属第一医院1.核医学科；2.泌尿外科，沈阳110001）

18F⁃FDG PET/CT显像在膀胱癌诊断中的应用价值

李娜1，杨春明2，李雪娜1，尹雅芙1，刘一1，杜补林2，李亚明1

（中国医科大学附属第一医院1.核医学科；2.泌尿外科，沈阳110001）

Application of18F-FDGPET/CTin DiagnosisofBladder Cancer

分析18F-FDG PET/CT显像在膀胱癌诊断中的价值。结果发现，18F-FDG PET/CT在诊断膀胱癌的原发灶及盆腔淋巴结转移灶时优于增强计算机断层显像，特别是在盆腔淋巴结转移的诊断上。18F-FDG PET/CT可协助膀胱癌临床正确分期，帮助制定治疗决策。

18F-FDG；PET/CT；膀胱癌

膀胱癌是最常见的泌尿系肿瘤之一。男性发病率高于女性，平均发病年龄为65岁［1］。有报道显示，新近诊断为恶性肿瘤的男性患者中，有7%为膀胱肿瘤；并且因癌症死亡患者中有3%因为膀胱癌［2］。膀胱癌最常见的病理类型为移行上皮癌［3］。近15%的患者伴有膀胱外的浸润、区域淋巴结或远处器官的转移［4］。对于膀胱癌的诊断，常用的影像诊断方法包括超声、静脉肾盂造影、增强CT及磁共振，通常的影像表现为突入腔内的软组织肿物，部分伴有膀胱壁或膀胱外脏器的浸润。近年来，正电子发射断层显像/X线计算机体层成像（positron emission computed tomography/computed tomography，PET/CT）显像越来越多的应用于多种肿瘤的术前分期，其使用的显影剂18F-FDG为葡萄糖的类似物，可作为糖代谢增加的标志物。由于18F-FDG主要由泌尿系统排泄，膀胱内滞留的18F-FDG会影响膀胱原发肿瘤或局部肿瘤复发的观察［5］。本文收集了24例可疑膀胱癌患者的影像资料，分析讨论18F-FDG PET/CT显像在膀胱癌诊断中的价值。

1 材料与方法

1.1 一般资料

2005年至2013年于中国医科大学附属第一医院核医学科行PET/CT检查的临床可疑移行细胞癌患者24例，其临床表现主要为肉眼血尿或超声提示膀胱内占位。其中男15例，女9例。年龄49～90岁，平均（70.42±9.55）岁。所有患者检查前均行增强计算机断层显像（contrast-enhanced computed tomography，CECT），并于PET/CT检查后3个月内行经尿道肿瘤切除或根治性肿瘤切除术。

1.2 方法

1.2.118F-FDG PET/CT检查：所有24例患者均行18F-FDG PET/CT（美国GE公司Discovery LS PET/CT仪）检查。检查前禁食4～6 h，并测量空腹血糖，血糖控制为＜10 mmol/L。静脉注射18F-FDG 5.55 MBq/kg后仰卧休息。注射18F-FDG后60 min进行PET/CT显像（头顶至股骨中段）。先采集CT图像，采集参数80 mA，120 kV，层厚4.25 mm，层距5 mm。之后采集PET图像，4 min/床。

1.2.2 呋塞米延迟显像方法：常规PET/CT检查后口服呋塞米40 mg，嘱其多饮水、多排尿，60 min再次行腹腔或盆腔PET/CT显像。

1.2.3 图像分析：所有患者PET及CT图像在GE Xeleris工作站进行图像融合，所有图像经CT衰减校正。PET及CT图像由2名具有PET/CT诊断经验的医生进行独立阅片，记录原发肿瘤的最大直径及SUVmax，根据PET图像病变区域18FFDG代谢分布特点，并结合半定量指标最大标准化摄取值（SUVmax）进行判读，采用SUVmax＞2.5作为PET显像阳性的标准；有18F-FDG摄取增高且同机CT提示局部淋巴结肿大者考虑为肿瘤转移。

1.2.4 最终诊断：所有患者于PET/CT检查后3个月内行经尿道肿瘤切除或根治性肿瘤切除术。最终诊断均来自于病理诊断。

1.3 统计学分析

采用SPSS17.0进行统计分析。率的比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PET/CT诊断膀胱原发肿瘤

24例患者中，CECT发现原发膀胱肿瘤20例，有4例假阴性（图1）；速尿延迟PET/CT影像共发现膀胱内18F-FDG代谢增高患者22例，有2例假阴性。这2例PET/CT假阴性患者CECT也未发现膀胱内病灶，但膀胱镜下确实有占位病变。22例PET/CT阳性的膀胱肿瘤病变直径12～45 mm，平均（21.44±6.41）mm；SUVmax介于4.3～39.5之间，平均14.53± 7.89。所有24例患者中，15例行根治性膀胱肿瘤切除，9例行经尿道肿瘤切除术。所有病灶经病理证实均为移行细胞癌。CECT诊断膀胱癌的敏感性为83.3%（20/24），速尿延迟PET/CT诊断膀胱癌的敏感性为91.7%（22/24）。两者在诊断膀胱原发肿瘤中无统计学差异（χ2=0.762，P=0.383）。

图1 CT漏诊的膀胱占位病变

2.2 PET/CT诊断盆腔淋巴结转移

所有24例患者中，15例行根治性膀胱肿瘤切除。其中11例有临近组织的侵润及盆腔淋巴结转移。CECT显像发现5例可疑淋巴结转移，阳性率45.5%（5/11）；而PET/CT发现了10例患者可疑淋巴结转移，阳性率90.9%（10/11），两者间有统计学差异（χ2=5.238，P=0.022）。

2.3 呋塞米的应用

所有22例PET/CT显像阳性患者中，呋塞米使用前后均为阳性10例（图2），SUVmax均＞10，这些病灶在同机CT上均显示膀胱内占位病变，呋塞米使病灶边界显示更清晰；其余12个病灶首次显像PET为阴性表现，呋塞米使用后能清楚显示膀胱内病灶（图3）。

图2 PET显像阳性的膀胱占位病变

3 讨论

现代医学方式对于肿瘤治疗主要依赖于影像学技术早期发现肿瘤并指导治疗及手术［6，7］。对于膀胱癌来说，准确判断有无转移对治疗决策的制定起着至关重要的作用。表浅的肿瘤很少发生转移，而对于侵及肌层的膀胱癌来说，进一步的影像学检查对于准确的分期意义重大［8］。

作为分子影像技术，PET能提供肿瘤的功能及代谢信息，在肿瘤分期、肿瘤治疗反应评价及肿瘤复发方面发挥重要作用。而传统的影像学方法主要判断肿瘤的解剖及形态学特点，如肿瘤大小、形状、密度等等。因此PET显像的临床价值越来越得到广泛认识，其在许多肿瘤诊断中比CT及MRI有更高的敏感性及特异性，可作为肿瘤诊断、治疗及随访的有效方法。18F-FDG是PET显像应用最广泛的葡萄糖代谢显像剂，为葡萄糖的类似物，进入细胞后可参与正常葡萄糖代谢，18F-FDG进入肿瘤细胞后在己糖激酶的催化下生成6 -磷酸-2-18F-FDG，它的结构与6-磷酸葡萄糖不同，因此不能继续向下代谢，同时由于6-磷酸-2-18F-FDG带有负电荷，不能自由通过细胞膜而滞留在细胞内。18F-FDG可反映组织的葡萄糖代谢情况。肿瘤组织往往葡萄糖代谢旺盛，因而18F-FDG可作为肿瘤存在的示踪剂，广泛应用于包括肺癌在内的多种肿瘤的PET显像。由于18F-FDG主要通过泌尿系统排泄，PET/CT在膀胱癌的诊断及疗效评价中的应用并未得到充分认识。

图3 PET显像阴性的膀胱占位病变

在膀胱癌的诊断中，传统的影像学方法如超声螺旋CT起到很重要的作用。超声和螺旋CT能提供占位病变形态学结构，但其对病变性质的准确判断存在局限性。有学者首次将18F-FDG PET/CT用于膀胱肿瘤的诊断，在小鼠膀胱肿瘤模型中静脉注入18F-FDG，肿瘤部位的摄取是正常膀胱壁的13倍［9］。由于18F-FDG主要由泌尿系统排泄，膀胱内18F-FDG的滞留会造成膀胱壁肿物诊断困难［10］。因此，一些学者认为18F-FDG PET/CT在膀胱癌诊断中价值不大［11］。

本研究中24例膀胱癌患者中，18F-FDG PET/CT发现了22例，敏感性为91.7%，这也和其他学者的研究结果相似。Harkirat等［12］研究显示PET/CT对进展期膀胱癌诊断的敏感性和特异性分别为86.7%及100%。与CECT相比，两者诊断膀胱癌的敏感性虽无显著性差异，但PET/CT的阳性率还是高于CECT。Lodde［13］也对比了44例确诊膀胱癌患者的18FFDG PET/CT影像及标准CT影像，结果显示在诊断膀胱原发肿瘤时，与标准CT影像相比，PET/CT有更高的敏感性（分别为85%和77%）。

在判断盆腔淋巴结转移方面，PET/CT明显优于CECT。本研究中，PET/CT诊断盆腔淋巴结转移的敏感性为91.9%，显著高于CECT的45.5%。Apolo等［14］相关研究也得出相似结论，其研究显示，31例膀胱恶性肿瘤患者中，18F-FDG PET/ CT准确诊断了25例患者，总的诊断敏感性为81%。所有患者中40%的患者18F-FDG PET/CT比传统影像学如CT及MRI发现了更多的恶性病灶；68%的患者因为18F-FDG PET/CT的结果而改变治疗计划。

PET/CT漏掉的两个病灶直径均＜1 cm，这可能与病变较小及膀胱内残留显像剂相关，因此对于怎样排出膀胱内残留18F-FDG的高本底是18F-FDG PET/CT显像的主要问题。有研究指出显像前水化是降低尿液中18F-FDG浓度的有效方法之一，此外显像前排空膀胱也能减少膀胱内18F-FDG的滞留。

本研究中，PET/CT阳性显像的22例患者中，12例首次显像时无阳性表现，呋塞米使用后则清晰显示病灶18F-FDG的摄取。另外10例在使用呋塞米前后均为阳性表现，这些病灶的SUVmax均＞10，呋塞米使用后，病灶边界更清晰。因此18FFDG PET/CT显像时，呋塞米的使用对于膀胱癌的诊断至关重要。膀胱癌行18F-FDG PET/CT显像时，口服或注射呋塞米+水化来促进18F-FDG从尿液中排出应作为常规检查手段。

因此18F-FDG PET/CT在膀胱癌原发灶及盆腔淋巴结转移灶的诊断上比CECT有更好的敏感性，尤其是在盆腔淋巴结转移的诊断上，可提供更进一步的诊断信息，正确分期，帮助制定治疗决策。

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（编辑陈姜）

R817.4

A

0258-4646（2014）03-0280-04

李娜（1977-），女，副教授，博士.

李亚明，E-mail：ymi2001@163.com

2013-12-27

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