急性心肌梗死合并室间隔穿孔的临床护理

杨丽娟 李荣 周淑英

（广东省深圳市孙逸仙心血管医院，广东深圳518020）

室间隔穿孔（VSR）是急性心肌梗死（AMI）的严重并发症之一，往往迅速发生急性心力衰竭、心源性休克而死亡，预后极差［1］。加强对该病的全面认识，在临床工作中提高警惕性，关注患者症状及体征，尽早明确诊断，予以对症支持，维持循环和呼吸功能的稳定，配合急救，加强生命体征监护，争取早期外科手术，是提高生存率的重要因素。笔者回顾性地对比分析了48例AMI合并VSR患者的临床特点及抢救和护理要点，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2004年9月～2013年9月收治的AMI患者中，经临床和超声诊断，其中并发VSR48例（约1.03%）。入选标准：根据WHO的诊断标准，符合AMI的诊断：（1）典型胸痛持续＞30min；（2）相邻两个导联ST段抬高＞1mm；（3）心肌酶增高。符合VSR的诊断标准：（1）胸骨左缘4～5肋间可闻及新出现的、响亮的全收缩期杂音，多伴有震颤；（2）超声示室间隔回声连续性中断，有左向右分流，除外腱索断裂；（3）通过左室造影确定VSR的部位、大小，有无室壁瘤并存。按入院时间段进行分组，2004年9月～2009年9月收治的26例患者为对照组，2009年10月～2013年9月收治的22例患者为干预组。两组患者的年龄、性别、吸烟史、既往史及临床特征差异均无显著意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 予以对症护理，监护生命体征，观察药物疗效，记录生命体征及中心静脉压的变化。迅速开通静脉通道，及时准确遵医嘱用药，并观察药物作用及副作用。嘱患者绝对卧床休息以减少心肌做功。做好介入及外科手术护理。

1.2.2 干预组

1.2.2.1 制订抢救护理目标 密切观察病情变化，严密监测心电及血压，备好抢救用药、除颤器、临时起搏器、气管插管等用物。（1）熟练完成18导心电图，正确识别各种心律失常图形，熟悉高危心律失常对症应用的药物；（2）熟练掌握对症药物的使用方法、作用及副作用；（3）掌握各种心脏听诊方法，对VSR的发生及变化进行动态观察。入院即描记18导心电图并定位，之后12h内每2h描记一次并比对分析。及时发现室性心动过速及高度房室传导阻滞等恶性心律失常，即刻报告医生，并作出准确的处理及用药配合，观察用药效果及病情变化，有效控制不良事件的发生。定时进行心脏听诊，随时观察杂音的产生及发展变化，提醒医生行心脏彩超检查。

1.2.2.2 维持循环稳定，药物治疗同时，适时应用主动脉内球囊反搏（IABP） （1）置管前：全面评估外周循环状况及准备穿刺置管侧肢体（右下肢多见）的动脉循环；协助医生置入IABP导管并良好固定；（2）置管中：观察反搏波形，注意循环辅助效果，监测血压等血液动力学参数；保持通畅，班班交接；监测凝血相关指标，观察有无溶血征象；观察有无扭曲或松脱、有无气囊漏气和导管阻塞，预防导管移位；每班检查外周血管脉搏、肤色及肤温；每日行胸部X光检查，确认导管位置；观察术口情况，定期更换导管敷料，预防导管相关性感染；（3）撤机：血流动力学平稳后，协助医生拔除导管，伤口加压包扎，撤机后注意密切观察生命体征变化、末梢循环及肢体活动状况。

1.2.2.3 维持呼吸功能稳定 患者入院后予氧气吸入，改善心肌缺氧状态。主要包括高流量面罩吸氧、持续气道内正压通气、双水平气道内正压通气或气管插管等机械通气治疗。干预组22例患者中13例行气管插管，予呼吸机辅助呼吸。密切注意管道通畅，严密监测患者神志、SpO2变化，监测血气。定时吸痰，加强无菌操作，防止呼吸机相关性肺炎的发生，加强拍背体疗，并注意肺功能的恢复锻炼。

1.3 统计学方法 应用SPSS 16.0统计软件进行分析，采用χ2检验、两样本均数t检验对数据进行统计学处理，P＜0.05为差异有显著意义。

2 结果（表1，2）

表1 两组患者并发症发生率及死亡率比较 例（%）

表2 两组生存患者预后及转归比较例（%）

3 讨论

3.1 密切关注AMI合并VSR患者的危险因素及阳性体征，早期诊断，掌握抢救时机 VSR是AMI后严重的并发症，占AMI的1%～2%［2］。VSR在我院AMI患者中的发病率为1.03%。AMI后发生VSR的危险因素包括：高血压、高龄、既往无心绞痛或心肌梗死、梗死相关血管的完全闭塞、缺乏侧枝循环、前壁心肌梗死等［3］。本组患者平均年龄为（63.60±6.69）岁，有33例（68.8%）伴有高血压，33例（68.8%）为广泛前壁梗死。监护过程中要关注症状及体征，对有危险因素且大面积AMI患者要密切动态观察，及时听诊，协助早期诊断。密切关注阳性体征的变化，掌握抢救时机。

3.2 应用IABP和呼吸机稳定循环及呼吸功能，加强护理，可降低并发症及死亡率 AMI患者心肌收缩功能受到严重损害，可发生心源性休克而致死亡［4］。干预组22例患者中18例（81.8%）应用了IABP，以维持循环功能稳定，发生心源性休克时，严密监测神志及冠脉血供，如血压下降，心率增快则为休克先兆。干预组中13例（59.1%）应用了呼吸机辅助呼吸，4例（18.2%）应用血液透析维持水电平衡。干预组患者心源性休克、心力衰竭、肾功能衰竭三类并发症的发生率明显较对照组低，差异有显著意义（P＜0.05）。干预组患者应用IABP及呼吸机维持循环和呼吸功能稳定，为患者争取外科手术机会，提高生存率，死亡率明显较对照组低，差异有极显著意义（P＜0.01）。

3.3 制定个体化护理方案，有效改善心功能，促进疾病恢复，减少住院天数 AMI后VSR病情凶险，预后差，如穿孔致分流量较大，常迅速发展为心源性休克。此时宜内科保守治疗，首选IABP辅助循环，配合药物以稳定病情，为行冠脉造影及外科手术创造条件。本研究中，干预组患者通过积极抢救配合，及时迅速地遵嘱用药，密切监护生命体征及重要器官的功能，应用IABP及呼吸机维持循环和呼吸功能稳定，提高了生存率。目前，手术修补AMI后并发VSR已成为挽救病人生命，改变其预后的最有效手段。干预组有5例患者，前间壁及下壁心梗伴后室间隔大面积穿孔，经内科积极对症支持，病情无好转，穿孔持续增大，急诊行冠状动脉搭桥及室间隔缺损修补术。住院28～35d后症状好转出院。

总之，AMI后合并VSR，应综合评价患者的全身状况，积极配合抢救，密切监护病情变化，制订个体化护理方案，评价患者的风险，争取外科手术时机，提高生存率。

［1］ 傅燕飞，马敏.急性心肌梗死患者焦虑抑郁现状调查及相关危险因素分析［J］.护士进修杂志，2013，28（24）：2227－2229.

［2］ 陈在嘉，高瑞霖.冠心病［M］.北京：人民卫生出版社，2002：1022－1029.

［3］ Yip HK，Wu CJ，Chang HW，et al.Cardica rupture complicating acute myocardial infarction in the direct percutaneous coronary intervention reperfusion era［J］.Chest，2003，124：565－571.

［4］ 孔令超.主动脉内球囊反搏在急性心肌梗死合并心源性休克的应用及护理［J］.护士进修杂志，2013，28（24）：2250－2251.