胃癌患者术后营养不良影响因素的研究进展

王维维，章新琼

（安徽医科大学护理学院，安徽 合肥 230601）

胃癌患者术后营养不良影响因素的研究进展

王维维，章新琼

（安徽医科大学护理学院，安徽 合肥 230601）

胃癌患者术后大多伴有营养不良，对患者的治疗及生活质量有重要影响。该文通过文献回顾方法，从护理干预角度出发归纳了胃癌患者术后发生营养不良的影响因素，期望通过对影响因素的系统分析，为胃癌患者营养不良的临床干预提供重要依据。

胃癌；营养不良；影响因素

胃癌是常见的消化道恶性肿瘤，居全国恶性肿瘤死亡的第二位［1］。胃肠道肿瘤患者是营养不良的高发人群［2］，研究显示，胃癌患者营养不良发生率约为57%［3］；而营养不良又与患者的生活质量和活动能力下降、机体不良反应增加以及生存时间相关，并且40%的胃癌患者死于术后营养不良而并非本身治疗因素［4］。究其原因，胃癌术后的患者，因其全胃或大部分胃已被切除，必然会影响其胃肠道的消化功能，出现食欲缺乏、食后腹胀、腹痛、贫血等症状［5］，从而引起营养不良。在外科病人中，营养不良可增加手术危险性、术后并发症发生率以及手术死亡率，延迟术后化疗或放疗时间；而感染、吻合口漏等并发症又会加重营养不良，形成恶性循环，加重营养不良。不仅如此，营养不良可导致患者生活质量与生存率下降，为肿瘤治疗带来极大的困难，而摄入足够的营养可以增强机体的免疫力，有助于提高胃癌患者的生活质量［6-8］。鉴于胃癌术后患者发生营养不良会导致一系列不良后果，本文就胃癌患者术后营养不良的影响因素进行综述，旨在为临床医护人员实施有效的营养支持治疗提供参考依据。

1 胃癌术后患者营养不良的影响因素

虽然影响患者营养不良的因素有多种，但就目前的治疗现状来看，并不是所有因素都是可以干预的。本文从干预角度出发将影响因素分为可干预和不可干预两大类，以期望为护理人员后期制定整体护理方案提供参考。

1.1 可干预因素

1.1.1 术前营养状况 多数胃癌患者术前已存在营养不良，且手术创伤及术后应激反应可加剧营养不良［9］。除此之外，术后并发症又因疼痛、恶心等症状，影响患者营养的摄入，加快体内营养的流失，加重营养不良。而术前营养不良是导致并发症增多的重要原因［10］，因此，患者术前营养状况可对治疗产生一定的影响，临床上应高度重视术前患者营养状况的检测，若有营养不良应及时、规范地给予综合性营养支持，将有助于提高手术成功率和患者术后生活质量。

1.1.2 手术损伤 手术依然是胃癌治疗的主要方式，手术本身就是一种应激，对患者的身心都有一定的影响，术后患者上消化道的结构和生理均发生了很大变化，消化功能受到影响，多数患者出现食欲减退的现象，进而导致营养不良［11］。因而，加强训练、提高手术技术，将手术及其应激降到最低，也是降低胃癌术后营养不良发生率的一种方法。

1.1.3 术后并发症 研究显示，有14.26%病人术后发生各种各样并发症［12］。常见并发症主要有腹腔感染、切口感染、切口裂开、胰瘘、十二指残端瘘、肠梗阻、吻合口瘘、胃瘫等［13-14］。上述并发症均不同程度伴有腹痛、呕吐、贫血等，导致患者食欲下降、营养的摄入不足和流失加快等，造成患者的营养不良。而营养不良又是胃癌术后并发症发生的原 因 之一［13］。

1.1.4 术后营养支持方式 营养不良和免疫功能低下在胃癌患者中非常常见，选择合适的营养支持途径及时纠正营养不良和水、电解质紊乱，能提高患者对手术的耐受性，改善机体免疫功能，减少术后并发症［2，15］。既往胃癌术后多采用全肠外营养，即静脉输入营养液，通常在术后排气排便后再进流质，一般时间为术后5 d左右［2］。但长期肠外营养已证实可导致肠废用、肠黏膜萎缩、肠通透性升高、细菌移位，增加感染性并发症的发生率［16］。近年来，肠内营养的观点被广泛接受，人们逐步认识到积极地进行早期肠内营养，有利于胃肠功能和形态的恢复［17］。术后肠内营养的输注时间尚有争议，有学者认为术后 24～48 h进行肠内营养较为适合［18-19］，也有学者认为术后24 h之内即可输注生理盐水等，无不 适反应再输入肠内 营养液［20-21］。术后患者的胃肠道尚未完全恢复功能，长期的肠外营养又不利于胃肠道功能恢复，因此，目前主流观点认为早期进行胃肠内营养，并辅以肠外营养较为合适，但早期肠内营养支持时间的确定目前存有较多变异。

1.1.5 心理因素 胃癌术后患者容易发生情绪上的变化，术后负性情绪严重影响患者的生活质量，自我价值的丧失加重了失落、自责等负面情绪［22］。赵璧等［23］的研究表明，胃癌患者在术后易采取对疾病屈服的态度，而屈服是一种不良的生活态度，影响患者的后续治疗。负性情绪及不良的生活态度将直接影响患者的食欲，造成营养物质的摄入不足，进而导致营养不良。这提示医护人员在为病人积极治疗的同时，需要关注患者的心理变化，及时与患者进行有效沟通，给予针对性心理支持，以减轻患者的心理负担。

1.1.6 化疗影响 化疗是治疗胃癌的又一重要手段，胃癌患者术后2～3周一般均需要进行化疗，虽然化疗可以明显降低复发率，提高治愈的可能。但患者术后常有食欲减退、摄食量下降等情况，且化疗本身可以引起严重的胃肠道反应及抑制患者的免疫功能，降低患者的营养状态［24-26］。因此，化疗不良反应的有效处置将有助于改善患者的食欲，增加营养摄入，改善营养状况。

1.1.7 患者的饮食习惯、生活方式 高盐饮食以及食品霉菌感染导致胃癌发病率增高，而不良的饮食习惯如暴饮暴食、饮食不规律、快食、喜食刺激性大的食物也容易引起慢性胃炎及胃内环境的改变而与胃癌的发生有关［27］。因此，临床医务人员应注意评估患者既往饮食习惯和生活方式，有针对性进行健康相关指导。

1.1.8 合并其他基础疾病 在外科领域，老年胃癌患者术前多伴有其他系统疾病，其中以高血压、冠心病、慢性肺部疾病及糖尿病为主，相应手术风险增加，术后更易发生并发症［28］。例如，胃癌合并糖尿病患者因长期控制饮食，术前可出现不同程度的营养不良和代谢紊乱，加之手术、创伤等应激反应以及术中胃肠道受损，使患者机体代谢紊乱的状况进一步加重，从而加重营养不良［29］。因而，积极控制或改善患者的基础疾病之后再进行手术治疗，可以降低术后营养不良的发生率。

1.1.9 家庭照顾者 在胃癌患者术后的恢复中，家庭照顾者扮演着重要角色。家庭照顾者工作的质量直接影响到胃癌术后患者的康复和生活质量［30］，从而间接影响患者的营养状况；虽然研究显示配偶照顾者负担高于其他照顾者，女性照顾者高于男性照顾者［31］，但患者术后发生的并发症以及突发事件等会对所有照顾者造成巨大的心理负担，影响照顾者营养护理的态度及方法，不利于患者营养状况的改善。因此医护人员也应关注照顾者的心理疏导以及照顾方法的培训指导。

1.1.10 经济状况 研究显示，胃癌死亡率似乎与患者出生年代的总体社会经济状况有密切联系，而与其死亡年代无关［32］。经济水平的高低决定了患者疾病治疗方式以及医院的选择等。但随着医疗保险及大病救助的普及，病人的经济负担也可以相应减轻，因此医护人员可以依据患者不同特征，针对性为患者提供获取医疗保险及疾病救助等信息指导，以减轻患者的负担。

1.2 不可干预因素

1.2.1 年龄、性别 胃癌的发病与患者年龄关系密切，以中老年患者居多。老年患者由于全身代谢功能低下，伴随疾病多，容易在上消化道出血后出现贫血和消瘦；且老年患者胃黏膜腺体萎缩，胃酸分泌水平降低，胃蠕动功能低下，容易导致吸收不良［33］。研究显示，高龄患者术后并发症的发生率明显高于低龄组［34］，同时高龄患者免疫力相对较低，发生并发症后不易恢复，影响生活质量，从而影响营养状况。

性别会影响患者营养不良的程度，在杨平等［36］的研究中，男女胃癌患者在营养不良和营养风险评分上存在差异，女性患者均高于男性，这一定程度上提示女性胃癌患者营养不良的发生率高于男性。

1.2.2 疾病本身特征 胃癌属于消耗性疾病，对机体的消耗很大，如果不及时补充营养，容易出现营养不良。正因为胃癌的这种特殊性，消化道自身受累，使胃肠道对营养的吸收大打折扣。再者由于肿瘤的影响，机体能量消耗增加和低效的能量利用，使得患者都有不同程度的营养不良［36-37］。

1.2.3 手术方式 手术治疗是目前胃癌治疗的最主要手段，根据肿瘤部位、程度、大小、性质及全身情况进一步确定具体的术式，目前胃癌手术方式大致分为胃大部切除和全胃切除，其中，胃大部切除患者的生活质量以及营养状况高于全胃切除［38-39］。由于全胃切除术后使用空肠代胃，无法保证食物储存的有效容量，多数患者的进食次数有限，因此术后多数患者出现了不同程度的营养和免疫功能受损的情况［40］。

2 小结和展望

伴随着胃癌发生率的逐年增加，术后营养不良的患者数量也逐步增加，而探究营养不良的影响因素有助于制定应对措施，降低营养不良的发生率，延长患者生存时间和改善患者生活质量。在术后营养不良的影响因素中，患者的基础营养状况、化疗反应、术后并发症、患者精神状态以及对疾病的认知评价是最为重要的几个方面，医护人员应该针对这几个方面并综合其他因素，制定出一个系统全面的干预方案。就目前现状来看，虽然尚不能彻底有效改善胃癌患者的营养不良，但是我们可以根据群体共性和个体特征，注意加强围手术期评估、重视全面分析、系统的专业性支持，将营养不良的发生率降到最低。

［1］ 郝 捷，陈万青.中国肿瘤登记年报［M］.北京：军事医学科学出版社，2012：16.

［2］ 曹水江，蒋清华，方子兴.胃癌术后肠内营养和全胃肠外营养的疗效比较［J］.中国现代普通外科进展，2009，12（10）：907-908.

［3］ 朱步东，翁 洁，张金芳，等.恶性肿瘤病人营养状况的评价［J］.中国肿瘤临床与康复，2002，9（1）：106-108.

［4］ 曹伟新.恶性肿瘤患者的营养不良风险和干预［J］.上海交通大学学报：医学报，2007，27（5）：499-502.

［5］ 王桂荣，余新华，冯晓敏，等.胃癌术后患者综合康复护理效果［J］.中华现代护理杂志，2011，17（29）：3476-3480.

［6］ Tian J，Chen JS.Nutritional status and quality of life of the gastric cancer patients in Changle County of China［J］.World Gastroenterol，2005，11（11）：1582-1586.

［7］ 杜艳平，李玲玲，贺 青，等.胃肠道肿瘤患者的营养风险筛查及营养状况评价［J］.中华胃肠外科杂志，2012，15（5）：460-463.

［8］ 李文英，曹淑红，张晓峰，等.胃癌术后患者生活质量研究［J］.现代预防医学，2011，38（21）：4441-4443，4446.

［9］ 田志强，吴 涛，陆春雷，等.胃癌术后早期肠内营养与肠外营养的对照研究［J］.中华实用诊断与治疗杂志，2012，26（10）：1028-1030.

［10］贾云鹤，江志伟，佴永军，等.胃癌术后感染和排空障碍与术前营养不良及营养指标的相关研究［J］.肠外与肠内营养，2005，12（3）：143-145.

［11］杨宇红，赵宜良，张 涛，等.胃癌根治术后心理及饮食干预对患者生活质量和复发等预后因素的影响［J］.中国肿瘤临床与康复，2007，14（1）：82-84.

［12］冯玉满，张祥福.1242例胃癌术后近期的并发症及其防治［J］.中国肿瘤临床，1994，21（4）：276-277.

［13］王 浩，周晓彬，周岩冰，等.胃癌切除术后严重并发症多因素Logistic回归分析及风险模型建立［J］.中华外科杂志，2008，46（24）：1902-1905.

［14］陈士远，周岩冰，王 浩，等.胃癌切除术后腹腔感染的影响因素［J］.中华胃肠外科杂志，2009，12（2）：137-140.

［15］赵 理.胃癌患者术后营养支持的护理［J］.中国实用医药，2008，3（6）：115-116.

［16］唐 翀.胃癌术后营养支持的临床分析［J］.中国现代药物应用，2009，3（21）：54-55.

［17］张 雨，郭永忠，黄 伟.胃癌术后早期营养支持的研究进展［J］.中国现代医药杂志，2011，13（5）：118-119.

［18］赵飞英.胃癌患者术后早期肠内营养的护理［J］.中国实用护理杂志，2012，28（17）：36-37.

［19］黎介寿.应激病人的代谢与营养支持［J］.外科理论与实践，2000，5（2）：70-72.

［20］张文刚，杨 林，高 青，等.胃癌患者术后早期肠内营养的疗效［J］.中国实用医刊，2013，40（9）：92-95.

［21］孙金利，祝国莲.早期肠内营养支持对胃癌术后患者营养状况和临床结局的影响［J］.中国实用医刊，2013，40（4）：55-56.

［22］曹洪容.胃癌行全胃切除术患者术后生存质量的质性研究［J］.现代临床护理，2012，11（1）：4-7.

［23］赵 璧，田 俊.胃癌术后患者医学应对方式及对生存时间影响的调查研究［J］.护士进修杂志，2011，26（2）：168-170.

［24］黄英隆.胃癌患者根治术后饮食干预的研究进展［J］.中国医学文摘，2007，21（2）：173-174.

［25］GASTRIC Group，Paoletti X，Oba K，et al.Benefit of adjuvant chemotherapy for resettable gastric cancer：a meta-analysis［J］.JAMA，2010，303（17）：1729-1737.

［26］孙元水，钱振渊，许晓东，等.胃癌术后辅助化疗期间肠内营养对患者免疫及营养状况的影响［J］.中华临床营养杂志，2012，20（2）：84-87.

［27］徐海蓉，徐耀初.饮食因素与胃癌关系的流行病学研究近况［J］.中国肿瘤，2002，11（2）：81-83.

［28］周大鹏，周仲鹏.60例老年胃癌患者外科治疗的临床分析［J］.齐齐哈尔医学院学报，2009，30（11）：1321.

［29］杨世明，陈 智，武书胜.胃癌合并糖尿病患者术后早期肠内与肠外营养对比分析［J］.中国实用医刊，2013，40（4）：75-76.

［30］戈晓华，夏海鸥.胃癌术后患者家庭照顾者的健康教育需求分析［J］.上海护理，2009，9（4）：49-51.

［31］戈晓华，夏海鸥，尹 涛，等.胃癌术后患者家庭照顾者负担及其影响因素分析［J］.护理管理杂志，2009，9（11）：1-2，5.

［32］王纯巍.胃癌流行病学：过去与现在相互关联 早年生活的社会经济状况可影响成年死亡率［J］.英国医学杂志：中文版，2001，4（3）：121-122.

［33］李克兵.老年胃癌与中、青年胃癌的临床表现、病理特征的比较及预后分析 ［J］.安徽医药，2013，17（2）：285-286.

［34］揭志刚，廖信芳，谢小平，等.不同年龄胃癌患者空肠黏膜结构变化与术后早期肠内营养耐受性的关系［J］.中华胃肠外科杂志，2008，11（6）：558-560.

［35］杨 平，陈 博，伍晓汀.胃癌住院患者营养风险及临床营养支持现状调查［J］.中国普外基础与临床杂志，2011，18（6）：620-624.

［36］劳燕青.胃癌术后患者早期肠内营养的效果评价及护理［J］.中国实用护理杂志，2011，27（33）：30-31.

［37］高凤莉，陈 伟，鲁重美.肿瘤患者的营养不良状况及其相关因素研究进展［J］.中国肿瘤临床与康复，2008，15（1）：80-82.

［38］Kyung Min Kim，胡彦锋，Ji Yeong An，等.进展期胃癌的外科治疗［J］.中华消化外科杂志，2011，10（6）：409-418.

［39］赵玉洲，韩广森，任莹坤.三种不同吻合方式胃癌根治术后患者生活质量及免疫营养状况调查［J］.中华临床营养杂志，2012，20（4）：215-221.

［40］Arancibia H，Carvajal C，Bustamante M，et al.Quality of life of patients operated for gastric cancer［J］.Rev Med Chil，2009，137 （4）：481-486.

10.3969／j.issn.1009-6469.2014.03.059

2013-10-16，

2013-12-26）

高校省级自然科学基金项目（No KJ2012Z195）；2013年国家级大学生创新创业训练计划项目（No 201310366022）

章新琼，女，副教授，硕士生导师，研究方向：肿瘤护理，E-mail：hixqzhang＠163.com