城市社区卫生服务向乡村延伸的实践与探索——以昆明市盘龙区人民医院为例

和 立，李 蓉，朱红涛

（昆明市盘龙区人民医院，云南 昆明 650233 ）

城市社区卫生服务向乡村延伸的实践与探索
——以昆明市盘龙区人民医院为例

和 立，李 蓉，朱红涛

（昆明市盘龙区人民医院，云南 昆明 650233 ）

阐述盘龙区人民医院的城市社区卫生服务向乡村延伸的实践与探索，分析了深入开展乡村社区卫生服务工作存在的主要困难和问题，提出要提高乡村社区卫生从业人员的综合服务能力，建立城区卫生支援农村的长效机制，促进城乡医疗卫生一体化建设的对策和建议。

社区卫生服务；全科医学：城乡一体化

在我国开展社区卫生服务，被作为使我国摆脱医疗困境的一种有益的尝试，逐渐受到人们的重视和青睐[1]。1991年7月，云南省昆明市盘龙区人民医院的医护人员就以“敢为人先”的精神，以“跟着居民走，把医疗搬到百姓家门口”的服务理念，自筹数百万资金购置并成立了一所中国最早的社区医院（江岸社区卫生服务中心），开创中国大陆医疗卫生服务进社区的历史先河，受到了卫生部、省时任领导及专家及业内人士的高度评价。

培养从事社区卫生服务工作的全科医生，是改革医疗卫生服务体系，促进社区卫生服务发展的需要[2]。上世纪末，在完成了盘龙区人民医院整体转型为社区卫生服务中心，并完成多数职工转岗培训为全科医师、社区护士的情况下，与中国全科医师杂志社、昆明市卫生局合办全科医师函授培训班，并与云南省女医师协会、云南省全科医师分会指导培训全省、全市全科医师、社区护士数千名，这些人成为了云南省最早的社区卫生服务全科医学的骨干。之后，盘龙区人民医院进行了社区卫生服务向乡村延伸的实践与探索。本文对在城乡一体化的社区卫生服务探索创新中，遇到的困难和问题，以及解决的方法进行分析讨论，目的是探寻促进城乡医疗卫生一体化建设的对策，对建立完善基层卫生服务体系具有重要的意义。

1 开展城乡一体、社区卫生服务的实践

与城市社区卫生服务相较而言，农村的社区卫生服务大不如人意，尽管原乡镇卫生院多已换牌成为社区卫生服务中心，但由于历史和客观原因，它的转型过程还有很长的路要走，城乡公共卫生差距仍然明显：一是医疗卫生资源配置不合理，我国医疗卫生资源尤其是优质资源大部分集中在城里，农村乡镇特别是边远山区，医疗卫生资源薄弱；二是农村医技力量不足、人才匮乏，难以保障医疗质量水平及安全；三是农村疾病预防、传染病防治、计划免疫、妇幼保健等公卫管理尚不完善，难以满足农村农民日益增长的健康需求。我国是农业大国，农民约占八亿多人口，如何使农村农民也能享受到城市居民基本同质均等的基本医疗卫生服务历来是党和政府着力改善民生的重点，并是急待解决的问题。为了使农村农民也能享有基本医疗卫生服务，昆明市创新社区卫生服务发展，在加强县区医院服务能力建设的同时，由市卫生局负责推广落实由盘龙区人民医院在市政协的重点提案：关于以盘龙区人民医院试行的“以县区医院为龙头，建立城乡医疗卫生一体化服务体系”的改革模式，将城市社区卫生服务及全科医学向乡村延伸，以全科医学指导开展乡村社区卫生服务，探索出一条以城带乡，以乡促城，城乡协调的差异化发展之路。为提高乡医服务技能，由云南省全科医学分会主任委员、全科医学主任医师和立同志主持，连续举办了两期云南省乡村全科医师培训班，免费赠送《全科医师实用手册》人手一份，并受盘龙区卫生局特邀在全区的社区和乡村医师培训班上，作了题为《怎样做一名合格的全科医师》的专题讲座，以城市社区全科医学指导乡村社区医疗卫生服务的创新理念，对于推进城乡社区卫生服务一体化建设，促进乡村全科人才水平提高起到了保证作用。盘龙区人民医院还每月定期举办一次全科医学教育讲座，乡镇卫生院派人员参加培训学习，把全科医学基础教育和社区技能培训向乡村社区延伸；实施卫生技术、医疗专家、管理制度三下乡，选派长期从事城市社区卫生服务管理的副院长、科主任和优秀的医学专家、业务骨干、护士长到其托管的乡镇卫生院担任领导工作，把优秀的管理人才向乡村社区延伸；开展基层全科医师的指导培训工作。组织各科专家下乡巡诊、义诊、会诊，对乡医“一帮一、传帮带”，指导乡医提高全科诊疗技术水平，把医疗质量安全关口向乡村卫生院延伸；加强乡镇社区卫生服务中心内涵建设，提高医疗技术水平，保证医疗安全。盘龙区人民医院对口帮助的三个卫生院认真落实医疗核心制度，规范医疗行为，积极进行医疗护理技术和医院感染控制知识培训，提高医疗质量。

双龙卫生院对全院的医疗部门进行检查，配齐了抢救车的急救药品，重新设置了换药室、手术室，备齐了手术室的相关物品，要求医护人员按照规范进行操作，已经开展了外伤缝合、体表包块切除等门诊小手术。还开展了尿常规检查，并请医院专业人员考察了机房，安装了X光机并投入临床使用，方便了广大病患者的检查。规范了住院病人的管理，安排专人负责住院病人的治疗，坚持每日查房，按照规范书写住院病历、护理记录和医嘱单，使住院病人得到安全有效的治疗，增加了病人的信任度，确保医疗安全。龙泉卫生院在原来医技检查的基础上又开展了动态血压监测、心电图检查等新业务项目，拓展了服务范围，使当地群众能够就近得到更多的医疗服务。双哨卫生院加强医疗安全教育，严格遵守诊疗规程，杜绝和减少医疗差错和医疗纠纷。社区中心还积极安排职工参加市、区卫生局举办的各种业务技术培训班，提升了职工队伍业务水平。

短短三年来，昆明市通过城市社区卫生服务及全科医学向乡村延伸取得明显成效：首先初步建立了区（县）、乡、村三级医疗卫生保障网络，基本实现了城乡基本医疗、公卫服务全覆盖。城乡医疗卫生一体化服务体系建设促进了城乡之间的合作与配合，社区首诊，分级诊疗和双向转诊又巩固和加强了城乡卫生基础网的建设。第二，逐步形成了“以城带乡，以乡促城，城乡调协”的差异化发展新局面。目前双向转诊一直较难，但是昆明市的县区医院通过对城乡医疗卫生一体化转诊的急重病人开展技术创新，不仅加强了学科建设，而且通过优质资源向乡村社区延伸又促进了乡镇卫生院的业务建设和发展，基本医疗和公卫服务均成倍增长，社会公益性得到较好体现。第三，基本建立了“小病不出村，一般病在乡镇，大病在县区，重病不出市”的农民就医新格局。城乡医疗卫生一体化服务体系的建立和国家新农合政策及基药制度实施，提高了农民健康的保障能力，为使农民享受到与城市居民基本同质、公平、均等的基本医疗卫生服务提供了体制和政策保障。

云南省昆明市的探索与实践表明，将城市社区卫生服务及全科医学向乡村延伸，是统筹城乡卫生事业发展，全面提高基层医疗卫生服务能力的有效途径，对于调整不合理的卫生资源结构和布局，更好地发挥城市医院的人才、技术、管理和设备优势，充分利用优质医疗卫生资源，促进农村地区卫生事业发展具有十分重要的意义：一是有利于提高乡村基层医疗卫生服务能力，维护群众健康，缩小城乡差别，促进我国卫生事业全面协调可持续发展，保持社会和谐稳定；二是有利于实现新医改关于增强公共医疗卫生公益性的要求；三是有利于充分发挥县（区）级医院在医改工作中的关键作用，县（区）医院在城市三级和农村一级医疗卫生机构中承上启下的作用无可替代，对于整体推进新医改的五项重点工作举足轻重。

2 工作中存在的困难和问题

2.1 社区卫生服务的工作内容没有很好的体现

对照社区卫生服务标准提出的以社区、家庭和居民为服务对象，以主动服务、上门服务为主，开展“六位一体”的卫生服务和一般常见病、多发病的诊疗服务这一工作要求，现有乡村医疗卫生机构人员在角色转换、服务内容、服务形式方面尚存一定差距。

2.2 农村社区卫生工作在运行中面临诸多困难

2.2.1 资金投入不足

当前，政府对农村社区卫生的投入与建立健全农村社区卫生服务体系的要求还不相适应，存在社区服务经费不到位，必要的设备投入和社区卫生服务从业人员的工资未纳入财政预算的问题[3-5]。新建的乡村社区卫生服务站以及补充和完善卫生资源的资金安排、产权界定等都须进一步明确。

2.2.2 人员结构问题

许多乡村社区卫生服务站连执业医师和注册护士都没有。全科医师、护士等人员缺乏将是一个短期内难以解决的瓶颈问题。

2.2.3 服务能力有待提高

作为乡村社区卫生服务工作枢纽和社区服务站重要依托的乡镇卫生院的基本医疗设备配置不够齐全，X光机、B超、心电图仪等基本医疗器械的配置到位率较低，或虽有配置但无人会用。至于一些较为先进的如半自动生化仪、血球计数仪的到位率就更低，离满足群众的基本医疗需求还有不小的差距。

2.2.4 村卫生室相关政策还未完善

近年来，乡镇卫生院已逐步转型为社区卫生服务中心，承担履行政府公共卫生服务职能，各级政府也针对乡镇卫生院的转型制订了倾斜政策，使乡镇卫生院医务人员的待遇得到很大提升，而对于村卫生室及乡村医生，相关政策还未完善，乡村医生的收入还是来源于医疗收入和农业收入，这样制约了乡村医生从事公共卫生服务的积极性。

2.3 城市社区卫生服直接向农村延伸存在的困难

城市社区卫生服务是近距离、贴心式的卫生医疗服务，在居民相对集聚的条件下开展比较便利。如果要将这一服务模式向下延伸至广大农村，会碰到许多的困难和问题。第一是如何优化资源配置，合理布局社区卫生服务站。山区农村居民分散居住的特点给乡村社区卫生服务站的合理布局带来一定的困难，也给乡村社区卫生服务的人员、功能、质量等方面造成一定的压力，增加了站点建设和设施配备的成本。第二是随着社区卫生服务向下延伸，必然会出现现有村卫生室及个体医生与社区卫生服务站的同业竞争矛盾。如何在下延的过程中，妥善处理之间关系，也是发展社区卫生服务工作所不可回避的。第三是农民的接受程度。目前的社区卫生服务工作的内容尚显单一，主要还停留在体检和建立健康档案这些简单的方面，没有更多的实质性服务，对农民的吸引力不大。即使推行上门服务，群众心理上也多把他们看成是来看病、收费的医生而非社区卫生工作者。因为担心费用，有时连一些年资较高、技术较好的医生上门服务也不受欢迎。此外，农民的思想观念(有病就是有灾，轻易不言病)、就医习惯(小病熬熬过，大病才求医)、人口流动(外出打工)等都会直接影响社区卫生服务工作的进一步开展。

3 思考与对策

3.1 加强对乡村社区卫生服务工作的领导

发展农村基本医疗服务是新时期政府履行社会管理和公共服务职能的一项重要内容，也是当前推进新农村建设必要的一项软件基础。要充分认识到发展社区卫生服务对于维护群众健康、缩小城乡差距、促进社会和谐的重要意义，认真贯彻落实国家有关方针政策，把提高服务的可及性和公平性作为卫生战略攻坚。要明确社区卫生服务是政府公共服务的核心职能，把发展乡村社区卫生服务纳入政府年度工作目标考核，成立以政府分管领导为组长、各有关部门负责同志参加的领导小组，研究制定促进乡村社区卫生发展的总体目标和政策措施，研究解决工作中的重大问题，加强对乡村社区卫生服务工作的检查指导，推动乡村社区卫生服务持续健康发展。

3.2 营造发展农村社区卫生服务的良好氛围

加大对乡村社区卫生服务工作的宣传力度，运用各种有效形式，充分宣传发展社区卫生服务工作的重要意义、主要服务内容和基本要求，取得社会的共识和群众的认同。首先要通过宣传活动，统一卫生系统内部的思想认识，使广大干部职工能正确理解和把握上级精神和社区卫生服务的实质内容，提高推进这项工作的主动性和积极性，增强做好社区卫生服务工作的责任感和自觉性。第二，要提升社会的关注度，激发公众参与的热情，将群众关注的焦点从单纯的埋怨、责难看病难、看病贵转向为社区卫生服务发展出点子、提建议上来。要让群众知道，发展社区卫生服务是有利于解决看病难、看病贵，是一项惠及群众的实实在在的大好事，使他们能欢迎、配合社区卫生服务各项内容的开展。第三，要注重引导和帮助群众转变思想观念和就医习惯，通过努力，逐渐在医疗机构和农村社区卫生服务之间形成良性的分流态势。

农村社区卫生服务要改变单一的新型农村合作医疗服务模式，探讨将公共卫生服务向下延伸的工作模式。盘龙区人民医院对此做了有益的尝试，在对地处半山区的三个社区卫生服务中心进行托管工作中，他们采取了对两个办事处的农民群众进行公共卫生覆盖的做法，取得了很好的成绩。他们采取以乡镇卫生院带动村卫生室开展农村公共卫生服务，对三个乡的农民群众进行体检，建立居民健康档案，对农村65岁以上老年人进行体检及规范化管理，加强了对农民群众的健康教育，针对农村育龄妇女开展妇女病的筛查，查孕查环、宫颈癌筛查、农村孕产妇住院分娩等公共卫生服务，带动了村卫生室开展公共卫生服务的积极性。

3.3 有序推进社区卫生服务工作

医疗卫生的改革与发展是一个长期的、艰巨的、复杂的过程，必须坚持总体规划，分步实施，循序推进。政府要制定发展中长期规划和年度发展计划，将发展乡村社区卫生服务纳入当地国民经济和社会发展规划及区域卫生规划，落实规划实施的政策措施。乡村社区卫生服务发展规划要与整合优化卫生医疗资源布局相结合，要与城镇建设和新农村建设相结合，使发展规划符合社会发展的实际，符合群众基本医疗卫生服务需求的实际。要注重内容和实质，不片面追求速度和形式，扎实有序地推进社区卫生服务工作。对社区卫生服务机构，要加强规范化管理，强化监管和考核，有效推进“六位一体"的服务内容并进一步落实到位。特别是要加强与上级卫生行政管理部门的沟通。在社区卫生服务向下延伸的过程中，要立足于农村的实际情况，与乡镇、村和当地群众一起，积极探索，着力解决开设社区卫生服务站的资金、用房、人员等具体问题，形成发展农村社区卫生服务工作的新模式。

3.4 加快完善发展乡村社区卫生服务的政策措施

加大对社区卫生服务的经费投入。按照国家的有关倾斜政策，增加总量，调整财政支出结构，加大对社区卫生服务的投入力度，尤其是要注重乡村社区卫生服务中心站的服务能力建设，这既是现阶段政府在医疗卫生领域解决公平性的重要举措，也是乡村社区基本医疗建设的核心。要为乡村社区卫生服务机构提供必要的房屋和医疗卫生设备等设施，对业务培训给予适当补助，并根据社区人口、服务项目和数量、质量及相关成本核定预防保健等社区公共卫生服务补贴。完善社区卫生服务机构队伍建设的有关配套政策。尽早出台乡村社区卫生服务机构人员编制标准的意见，完善全科医师、护士等卫生技术人员的任职资格制度，制定社区全科医师、护士等卫生技术人员的聘用办法和吸引优秀卫生人才进乡村社区的有关政策。

3.5 加强对乡村全科医生的培养

目前，我国社区卫生服务人才匮乏，服务能力较差，培养一只具有相当业务技能的全科人才队伍是提高社区卫生服务质量的关键。

现阶段我国社区全科医生的来源和培养主要途径是5+3的规范化培训、转岗轮岗培训（转型教育）、成人学历和学历教育等4种形式，但目前都无法满足乡村对全科医生质与量的需求。

继续医学教育是终身教育，应积极探索以专本科层次为主的“定向培养”乡村全科医生人才的培养模式。

“定向培养”专、本科层次的全科医生工作是通过省市政府搭台，政策经费保障，医学院校受县（区）政府委托，采取“定向招生”与“专业分流”相结合方式，培养高素质的乡村实用型全科医学人才，从而实现全科医学毕业生在乡村“下得去、留得住、用得上、受欢迎”的新医改目标。

首先，政府主导是关键。省市政府应出台相应政策并安排专项经费，按县域户籍为单位定向招生，全科医生培养费用由市、县两级政府定额补助，定向培养的学生享受政府免费培养。

第二，“定向招生”要与“专业分流”相结合。就读临床医学和中医专业四年级的学生中分流到全科医学方向进行定向培养。“专业分流”弥补了“定向招生”培养周期长的现实困难，两者结合，确保乡村全科人材可持续补充和发展。

第三，政策要能保障全科医生 “下得去、留得住”。以县域为单位的“定向招生”和“专业分流”实现了生源的“本土化”，有利于当地乡村全科医生培养。在客观政策上还应制定在乡村服务一定年限，取得职业资格，经考核按程序纳入事业单位编制或服务期满考研与上级医院招聘、职称晋升等优先政策，以政策保障全科医生在乡村社区“下得去、留得住”。

第四，全科医学教学培训要确保全科医生在乡村基层“用得上”。注重培养全科医学学生能向乡村社区与家庭提供基本的医疗卫生保健服务，能适应基层农村社区的医疗卫生服务需求，坚持理论授课与社区实践相结合，重点培养全科医生具备5种能力：全科医疗卫生思维能力，各种疾病综合处置能力，开展患者教育与患者筛查能力，与病人及家属交流和心理咨询能力，开展以家庭为单位的社区卫生保健服务的综合能力。高校高质量的培养使全科医生的服务能力在乡村基层“用得上”。

第五，定点“轮训”制度确保全科医生技术过硬。全科医生毕业后可在当地政府确定的社区卫生服务培训实习基地或医学院校附属医院进行为期1～3年的临床二级学科轮训，按照国家卫生部《全科医师岗位培训大纲》要求进行相关科室的轮训培训，进一步提高全科医生的临床实践技能，确保学生技术过硬，在基层“受欢迎”。

随着经济和社会发展，全科医生“定向培养”应是今后乡村基层医疗人才培养的主要途径，而政府政策又是保障“定向培养全科医生在乡村“下得去、留得住、用得上、受欢迎”的坚实基础。

当前，在我国尚缺乏乡村全科医生培养的成功经验，我们应结合农村实际通过多种渠道，采取各种方式进行积极探索和有益尝试，努力提高乡村社区卫生从业人员的综合服务能力，使之成为“小病时的医生、大病时的参谋、重病时的亲人”。同时，建立城区卫生支援农村的长效机制，实行县(区)级医院与乡、村医疗机构定点帮扶制度，推进城乡医疗卫生一体化建设。

[1] 陈天晖,杜亚平,李 鲁,等.城乡社区卫生服务相关问题的比较研究[J].中国农村卫生事业管理,2003,23(3):30-33.

[2] 邓 宇,何 坪,罗森林,等.基于重庆城乡卫生服务中心的专科层次全科医学专业人才培养方案研究[J].中国全科医学,2011,14(6A):1755-1757.

[3] 胡雪芳.浅谈当前农村社区卫生服务工作存在的问题与建议[J].中外医疗,2010,(4):157-158.

[4] 李洪举.农村社区卫生服务发展的制约因素及路径选择[J].卫生经济研究,2009,(12):47-48.

[5] 赵小云,何 坪,罗利刚.重庆市城乡社区卫生服务能力现状与对策研究[J].中国全科医学,2012,15(10A):3226-3229.

（本文编辑：谢碧钰）

R197.62

A

1003-2800（2014）06-0355-04

2013-11-27

和 立（1955-），男，云南丽江人，本科，主任医师，主要从事医院管理、社区卫生服务管理方面的研究。