腹腔镜胆囊切除术中丝线应用300例报告

何慎夫，李晓文

（兰州市西固区人民医院，甘肃 兰州 730060）

自1987年Mouret首次实行腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic Cholecystectomy，LC）距今已20余年，腹腔镜胆囊切除术已成为胆囊良性疾病手术治疗的标准术式。随着手术例数的增加（我院自1998年至今行腹腔镜胆囊切除术约6000例），胆道术后综合征（Post Cholecyslectomy Syndrome，PCS，其症状为患者术后仍出现上腹部疼痛，与胆囊切除术前症状类似甚至更重）明显增多，导致在临床上出现一部分患者不愿意行腹腔镜胆囊切除术而要求开腹手术[1]。有1例腹腔镜胆囊切除术患者术后半年出现胆道术后综合征，一年后因肠梗阻行肠粘连松解术时，将腹腔镜胆囊切除术时所使用的钛夹取出后，胆道术后综合征消失。因此，我科自2009年11月—2012年11月行腹腔镜胆囊切除术时用丝线代替钛夹及生物夹300例，主要探讨其临床应用效果，现介绍如下。

1 资料与方法

1.1 资料

本组300例，其中男177例，女123例，年龄40～56岁，平均年龄46.69岁。术前检查均为无手术禁忌证的胆囊炎、胆囊结石患者。1例术后胆囊病检为胆囊腺癌。

1.2 STORZ应用设备

30度腹腔镜，5mm曲线分离钳、5 mm曲线形剪刀、4号线及常规腹腔镜操作器械。

1.3 STORZ手术方法

全身麻醉下行常规四孔法腹腔镜胆囊切除术。首先打开胆囊颈部的腹膜，钝性加锐性分离，游离出胆囊管及胆囊动脉，右下腹Trocar（套管针）内抓钳由胆囊底部改抓胆囊颈部。将4号线平分为3段，左手持5mm曲线分离钳在体外夹住4号线的一端（分离钳尽量持于4号线的头部），自右上腹5mm Trocr进入患者腹腔内抵达已游离的胆囊管右侧端。右手持5mm曲线分离钳从剑突下10mm Trocar进入腹腔内自胆囊管左侧经过胆囊管后壁抵达胆囊管右侧端，钳夹左手分离钳所持线头，自胆囊管右侧后壁牵引致胆囊管左侧后进行打结。第1结：（1）左手曲线分离钳钳夹胆囊管左侧线头，右手曲线分离钳在丝线下方绕本钳2圈，右手分离钳再钳夹胆囊管右侧线头。用力方向：右手向患者左侧方向，左手向患者右侧方向，距胆总管0.5 cm处逐渐用力成节（注意丝线逐渐用力拉紧）。（2）在丝线无张力的情况下，左手分离钳所夹线头不变，右手分离钳松开所持线头，在左手分离钳所持丝线的上方绕本钳1圈，右手分离钳再夹住胆囊管左侧的线头，右手钳向患者右方，左手钳向患者左方，逐渐用力拉紧丝线成节。（3）松开右手钳的线头，右手钳继续在左手钳所持丝线下方绕右手钳1圈，左手向患者右侧方向，右手向患者左侧方向，逐渐用力拉紧丝线成结。在胆囊管第1结上方2mm处用上述方法成第2结，在第2结上方约7 mm处用钛夹夹闭胆囊的颈、管交界处。于第2结上方约3.5 cm处，用曲线形剪刀剪断胆囊管。同法结扎胆囊动脉两结，紧贴胆囊用曲线形剪刀剪断胆囊动脉，确定出血为血管而非其他管状结构造成的后，用电凝在胆囊血管远端出血处贴胆囊进行止血。如存在胆囊动脉后支，用处理胆囊动脉的方法处理（300例患者中有51例存在胆囊动脉后支）。腹腔镜胆囊切除术常规切除胆囊，切除物自脐部切口处取出。300例患者均在文氏孔置引流管一根，自右下腹Torcar处引出。

2 结果

300例患者手术均成功，无一例中转开腹。手术时间：前100例平均90分钟，后200例平均45分钟，术中出血约10m l，36小时后拔出腹腔引流管，术后患者无出血、胆瘘、切口疝等并发症。住院时间为6天，痊愈出院。术后随访300例患者均无上腹部疼痛及肩背部疼痛，有9例患者在术后1～25天内出现轻度腹泻，未经处理自行好转。

3 讨论

腹腔镜胆囊切除术为微创外科领域带来了巨大的变革，其创伤小，术后恢复快，可预防开腹胆囊切除手术因瘢痕引起的肠梗阻等并发症，现已广泛应用[2]。在腹腔镜胆囊切除术初期，处理胆囊管及胆囊动脉均使用钛夹夹闭胆囊管及胆囊动脉，后出现生物夹。钛夹及生物夹虽对人体无明显毒副作用，但从严格意义上讲，钛夹及生物夹均为医源性异物（与丝线比较）。丝线因个体差异而吸收时间不同，但钛夹及生物夹均难被人体吸收。对于异物而言应行取出术，但腹腔镜胆囊切除术后不可能行钛夹及生物夹的再次取出。随着腹腔镜胆囊切除术患者数量逐渐增多，胆道术后综合征发生率增加，还存在少数患者因术中使用钛夹及生物夹不愿意行腹腔镜胆囊取出术而要求行开腹胆囊切除术，故此，笔者认为在腹腔镜胆囊切除术中，用丝线代替钛夹及生物夹是非常有必要的。目前，虽手术病例只有300例，但均无胆道术后综合征。随着手术例数的增加，胆道术后综合征是否一定会减少还有待观察。体会：在腹腔镜胆囊切除术中，用丝线代替生物夹及钛夹，虽然手术时间会延长，但随着手术例数的增加，手术操作娴熟程度的提高，手术时间必然会缩短。以上300例手术，前100例手术时间约90分钟，后200例约45分钟，平均45分钟。

综上所述，腹腔镜胆囊切除术中用丝线代替钛夹及生物夹，不论是在减少胆道术后综合征方面，还是对纠结于因使用钛夹或生物夹而要求行开腹胆囊切除术的患者来说，该手术方法相对安全、可靠、可行。

[1]郭金星，姜楠，杨国山，等.经脐单孔腹腔镜胆囊切除术18例报告[J].腹腔镜外科杂志，2013，18（1）：60.

[2]曹月敏.腹腔镜外科学[M].石家庄：河北科学技术出版社，1998.