挫伤性眼前房出血继发性青光眼49例临床分析

胡灯群，喻相林

挫伤性眼前房出血继发性青光眼49例临床分析

胡灯群，喻相林

目的探讨挫伤性眼前房出血继发性青光眼的治疗方法。方法对49例（49眼）钝挫伤导致前房积血的继发性青光眼患者的治疗、预后等临床资料进行回顾性分析。结果49例中23例采用保守治疗治愈；余26例采取手术治疗，其中24例治愈，2例好转；2例眼压有反复，通过局部使用降眼压药物及非甾体类抗炎药物治疗后，眼压控制在20 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）以下。本组视力均较治疗前提高。结论眼挫伤后前房积血引起的眼压升高，对保守治疗无效者应及时采用手术治疗，以尽可能的减少并发症及后遗症的发生。

青光眼；前房出血；挫伤

挫伤性前房积血是眼外伤常见的疾病，而继发性青光眼是前房积血常见的严重并发症之一[1]，如处理不及时可造成角膜血染及视神经损害，导致视力丧失。本文拟回顾性分析49例（49眼）挫伤性眼前房出血继发性青光眼患者的临床资料，以探讨该疾病的诊治方法。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2012年3月至2014年3月浙江省象山县第一人民医院收治的挫伤性眼前房积血继发青光眼患者49例（49眼），其中男43例，女6例；年龄8～69岁，平均（36.8±5.1）岁。致伤原因为拳击伤23例，球类击伤14例，玩具枪子弹击伤3例，啤酒瓶盖及麻将牌击伤4例，鞭炮、高压锅爆炸击伤5例。伤后至就诊时间为0.5 h至3 d。

采用OKSALA前房出血分类法[2]，二级积血13眼（26.5%），眼压24～35mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），平均29.3 mmHg；三级积血36眼（73.5%），眼压32～68 mmHg，平均43.4 mmHg。合并虹膜根部离断2眼，晶体半脱位3眼，视网膜挫伤2眼。视力为光感13例，手动～0.04者23例，0.05～0.25者10例，0.3～0.5者3例。1.2治疗方法入院后均先行保守治疗，包括单眼加压包扎，取半卧位，限制活动，避免用力咳嗽，通便等一般疗法；必要时予适当镇静剂。药物治疗包括云南白药、安络血、蛇毒血凝酶及维生素C等静脉注射，采用甘露醇及乙酰唑胺等全身应用；非甾体抗炎药和噻吗心安等局部应用。出血停止积血变为暗红色后改为血栓通等促进积血吸收。早期全身及局部应用皮质类固醇激素减轻小梁网水肿、充血，减轻眼内炎性反应[3]。对于三级以上积血，药物治疗48 h积血无明显吸收者；前房内有血凝块，或积血较厚并有纤维素包裹，则及时依出血性质及相关体征采取相应的手术治疗。

手术方法：（1）前房穿刺。局部表面麻醉后，在2点位距离角膜缘1 mm透明角膜，予15°穿刺刀以45°角缓慢穿刺入前房。放液要缓慢，视眼压高低和症状决定每天或隔天放房水1～2次，直至眼压恢复正常。（2）前房冲洗（平衡盐液BSS）或粘弹剂置换[4]。用3.2 mm角膜穿刺刀在11：00位角膜上，平行虹膜面做3.5 mm自闭式透明角膜切口；用白内障双套管注吸针头进入前房内手动抽吸积血。或用超声乳化灌注抽吸针头，灌注针头吸住血凝块后，逐渐加大吸力将小块凝血吸出；若是机化凝血块，不能将其吸入灌注头者，可吸住其慢慢拉出前房清除。若前房机化的血凝块较大，与瞳孔缘及房角处紧密粘连，则在积血相应位置再用15°穿刺刀在角膜缘内1 mm，以45°角穿刺进入前房，做透明角膜辅助切口，使用黏弹剂将其血凝软性分离、推移松动后吸出。或用玻璃体切割头，有效地去除血凝块。通过上述方法反复进行冲洗，直至完全清除前房内积血，检查无新鲜出血后手术结束。其中大部分患者经前房冲洗术后，眼压逐渐下降。（3）前房冲洗联合小梁切除术。对前房冲洗后眼压仍不能有效控制的继发性青光眼，行前房角镜检查后，发现房角后退或周边房角前粘连或机化血凝块堵塞房角等因素，再联合施行小梁切除术。术中所见：部分高眼压角膜水肿者放出积血后角膜透明度立即好转，术前眼压不能控制者手术时见积血量多呈酱褐色甚至黑球状，出血4～7 d者血凝块已最大限度的固缩，易于去除，7 d以后的血凝块与周围组织粘连，则取出困难。术后均采取半卧位，单眼加压包扎，常规使用非甾体类抗炎药物，继续使用止血剂等。

1.3 疗效评价标准治愈：前房积血完全吸收，眼压稳定在10～21mmHg，视力部分或完全恢复；好转：前房积血基本吸收，眼压22～40 mmHg，视力部分恢复；无效：前房积血无改善或继发出血，眼压＞40mmHg，角膜血染，视力无提高或下降。

2 结果

本组49例中，23例采用保守治疗治愈；余26例采取手术治疗，其中24例治愈，2例好转；2例眼压有反复，通过局部使用降眼压药物及非甾体类抗炎药物治疗后，眼压控制在20 mmHg以下。本组视力均较治疗前提高，视力0.05～0.1者2例，～0.5者14例，≥0.6者33例。

3 讨论

外伤性前房积血分为原发性和继发性，原发性积血是由于外力作用致眼球表面内陷，使赤道部巩膜膨隆扩张，角膜

缘组织牵拉，引起前房角后退，晶状体和虹膜隔向后移位，使房水向后及周边流动，眼压急骤升高[5]。虹膜睫状体受伤撕裂时虹膜动脉小环、虹膜动脉大环及睫状体都是前房积血的血液来源[2]。继发性前房积血多发生在伤后2～5d，发生率为3.5%～38%[5]。积血的消除主要是通过房角、小梁网，经Schlenm管排出；其次是通过虹膜面的吸收及吞噬作用。少量出血通过上述通道可以排出，但是出血量较大时，由于小梁网被血红细胞、血小板和纤维蛋白阻塞及外力导致房水排出小管的直接损害可导致眼压急性升高。同时钝挫伤后小梁网组织炎性水肿、渗透性下降、大血块引起瞳孔阻滞也可引起眼压升高。其治疗机制主要是降低眼压，促进房水循环，加快积血吸收，防止继发性出血和并发症的发生，尽可能恢复有用视力。

对于前房积血的手术治疗有不同的意见。Read等[6]提出，如果眼压＞50 mmHg，＞5 d；或者眼压＞35 mmHg，＞7 d，必须手术。Weiss等[7]发现，如果前房积血眼压＞35 mmHg，＞8 d，会有一半患者出现视神经损害，而早期手术者无视神经损害出现。手术时机的选择除了眼压以外，还应根据前房积血量及角膜损伤情况，适当放宽前房冲洗手术适应证。

前房穿刺冲洗术是最简单安全的方法，无需特殊器械及设备，易于操作，有可重复性，可迅速降低眼压，且可节省结膜、不影响后期的滤过性手术。有学者提出前房冲洗时可用尿激酶[8]，但笔者认为虽然术中可促进凝血块溶解而容易吸出，但术后可发生继发性反复出血的危险，使得病情加重，治疗变得更加棘手。故不再提倡使用纤维蛋白溶酶，而是联合使用粘弹剂维持前房、软性分离血凝块，可对清除机化血凝块收到良好效果。过去，对于前房积血早期冲洗采取过于慎重的态度，过分依赖药物治疗，有可能错失治疗时机，不利于视功能的恢复。随着现在微创手术的发展以及先进眼科设备、器械的广泛应用，极大的降低了手术创伤。

[1]孙左超,袁超峰,王梦华.眼挫伤继发青光眼的临床分析与治疗[J].眼外伤职业眼病杂志,2009,31（6）:443-444.

[2]李凤鸣.中华眼科学[M].北京:人民卫生出版社,2005:3068-3069.

[3]朱承华.眼科查房手册[M].南京:江苏科学技术出版社,2004:687.

[4]许海嘉,陈卓,谢碧华.外伤性前房积血继发青光眼的手术疗效[J].国际眼科杂志,2013,13（2）:319-321.

[5]Ferenc K,Dante J.Ocular Trauma-Principles and Practice[M].Thieme Medicals, 2011:132,136,138.

[6]Read J.Traumatic hyhema Surgical vs medical management[J].Ann Ophthalmol, 1975,7:659-662,664-666,668-670.

[7]Weiss JS,Parrish RK,Anderson DR. Surgical therapyof traumatic hyphema[J]. Ophthalmic Surg,1983,14:343-345

[8]张丰,张效房,邹倩,等.外伤性继发性前房积血52例[J].中华创伤杂志,2007,23 (6):471-472.

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.07.051

R775

A

1671-0800(2014)07-0872-02

315000浙江省象山，象山县第一人民医院

胡灯群，Email：hdqlisa@ qq.com