经腹腔镜后入路治疗重症急性胰腺炎15例

杨绥冲，聂 勇，黄建峰，常浩生，钱林枫，李昌庚

经腹腔镜后入路治疗重症急性胰腺炎15例

杨绥冲，聂 勇，黄建峰，常浩生，钱林枫，李昌庚

腹腔镜；后入路；重症急性胰腺炎

重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是一种病情险恶，并发症多，病死率高的急危重疾病。SAP早期采取以器官功能维护为主的非手术治疗，当胰腺及周围出现大量积液和坏死组织时应及时采取手术治疗，彻底清除坏死组织，充分置管引流[1]。笔者于2010-06至2014-06经腹腔镜后入路置管引流治疗SAP 15例，取得满意效果。

1 临床资料

1.1 一般资料 15例中，男10例，女5例；年龄32～67岁,平均(46.2±7.8)岁；就诊时间4～42 h，平均(12.3±6.0)h。其中胆源性胰腺炎3例(单纯胆囊结石1例，胆囊结石合并胆总管结石2例)，非胆源性胰腺炎12例(有明确饮酒史7例，高脂血症2例，病因不明3例)。全组病例术前B超及CT提示胰腺体积增大，实质不均，胰腺周围大量积液，均符合2000年中华医学会外科学分会胰腺外科学组关于SAP及相关器官功能衰竭的临床诊断与分级标准。

1.2 手术方法 全部患者在入院后2～5 d接受手术，均采用气管插管全身麻醉，采用后腹腔镜肾上腺切除途径建立操作空间。患者取右侧卧位，抬高腰桥。采用常规三孔法放置Trocar，在肋脊处切开皮肤2 cm，血管钳钝性分离肌层和腰背筋膜进入后腹腔，用手指钝性分离肾周后腹腔间隙，在食指引导下在其他相应位置分置另外2个Trocar。气腹压力维持在12 mmHg，在进入后腹腔后，用超声刀及电钩锐性分离腹膜，在肾中上极肾旁前间隙(即肾前筋膜与肾后筋膜之间的间隙)进入胰周积液腔。吸出积液，同时清理间隙内胰腺及其周围的坏死组织，并用大量含抗菌药物的生理盐水冲洗，见无明显活动性出血，留置二根双套引流管，头端Trocar分别置于胰腺下方、前方。一根自髂棘上方戳孔引出体外，另一根自下Trocar孔引出。3例胆源性胰腺炎患者同时行腹腔镜下胆囊切除术(laparoscopiccholecystectomy，LC)。2例合并胆总管结石患者除行LC外，加做腹腔镜下胆总管切开探查术，T形管引流术。术后3个月胆道镜探查，取尽残余结石。3例术前合并腹腔大量积液，术中同时在腹腔镜下置2～3根腹腔引流管引流。

1.3 结果 手术时间60～130 min，平均(70.0±21.5)min。术后引流管出血1例，经非手术治疗2 d后治愈；后腹腔脓肿1例，经CT引导下穿刺引流12 d后治愈。住院时间16～32 d，平均(21.0±3.7)d。引流时间10～38 d，平均(16.0±6.5) d。2例行腹腔镜下胆总管切开探查术者术后3个月行胆道镜下取石，均取得成功。3个月后复查CT及B超，14例胰腺形态基本正常，1例胰腺体尾部上缘出现假性囊肿，6个月后行胰腺假性囊肿空肠吻合术治愈。随访1年无复发。

2 讨 论

2.1 后入路微创外科的优势 对SAP的外科处理，传统的开腹手术是经腹腔入路，手术操作创伤大，时间长，出血多，对机体内环境干扰大。手术也常常将感染坏死组织带入腹腔而引起感染、肠瘘等严重并发症，病死率高。近年来，随着腔镜技术的广泛应用，临床上多采用微创方法治疗，如影像引导下经皮穿刺引流，内镜下穿刺引流，经皮肾镜穿刺引流，腹腔镜下前入路置管冲洗引流等[2，3]。开展较多的腹腔镜前入路手术，进入腹腔后的手术方法同开腹手术。虽然减少了腹壁的伤口，但由于SAP时腹胀明显，腹内压力高，往往置管引流也不甚满意。笔者认为，腹腔镜后入路克服了前入路的诸多缺点，与前入路相比有更多优点：(1)创伤更小，无需离断胰周多条韧带和牵开腹腔脏器；(2)由于腹腔镜后入路手术直接进入腹膜后间隙，不入腹腔，对腹腔内脏器官干扰损伤小；(3)不会造成胰周积液与腹腔相通，减少腹腔感染、出血、肠瘘等机会；(4)在直视下进行操作，术中视野更加清晰，清除坏死组织彻底，冲洗、置管方便，术后引流充分。

2.2 手术时机及手术适应证 对SAP的治疗，尤其是非胆源性SAP，手术时机的选择是一个值得探讨的问题。以往的经验表明，SAP即使接受开腹手术，也有相当数量的患者治疗效果不满意。因此，应用腹腔镜治疗SAP时，应尽可能适当放宽手术指征[4～6]：(1)临床诊断明确，持续高热，生命体征不稳定者；(2)经系统的重症监护治疗后，腹膜炎体征逐渐加重，范围逐渐扩大者；(3)腹腔穿刺抽出血性腹水者；(4)腹胀进行性加重，腹内压明显升高者；(5)临床症状重，将要出现多器官功能障碍综合征、DIC，且CT提示胰外侵犯范围仍在扩大者。笔者认为，对于后入路腔镜技术治疗SAP时，只要影像学检查有明显的胰腺周围渗出，即可以进行手术治疗。这样能早期有效地引流出含有大量炎性反应介质，多种胰源性有害物质的积液，对阻止SAP的发生、发展起着关键性作用。

2.3 合并胆道梗阻的处理 当然腹腔镜后入路引流术不能完全治疗所有SAP，对于胰源性SAP，发病原因应该是胆道梗阻致胆汁逆流入胰管，胰腺损伤，胰酶激活释放，从而引起全身炎性反应综合征，呈进行性加重。那么解除胆道梗阻问题是早期干预的关键。因此，本组3例患者同时行LC，2例患者加行腹腔镜下胆总管切开探查术，术后均取得满意的效果。对于腹腔出现大量积液患者术中也应加腹腔引流，一方面可以减轻术后腹内压力，另一方面可以减少术后形成腹腔脓肿或包裹性积液的可能。

目前，对SAP经腹腔镜后入路治疗报道较少，与SAP前入路或其他微创手术相比，其安全性、疗效尚需进一步积累样本印证。

[1] 刘 荣，赵国栋，马 鑫，等. 后腹腔镜技术在一例重症急性胰腺炎外科治疗中的应用[J]. 中华腔镜外科杂志(电子版)，2010，4(3):309-312.

[2] 孙 备，程卓鑫,贾 光. 重症急性胰腺炎治疗新亮点：多学科与微创化[J].中国实用外科杂志, 2012，32(7):525-527.

[3] Friedland S, kaltenbach T, Sugimoto M，etal. Endoscopic necrosectomy of organized pancreatic necrosis: a currently practiced NOTES procedure[J]. J Hepatobiliary Pancreat Surg,2009，16(3):266-269.

[4] 陈 东，朱 峰，田 锐，等. 腹膜后入路手术治疗胰腺坏死并感染的安全性及疗效分析[J]. 临床外科杂志,2013，21(9):676-678.

[5] 兰明银，周 猛，菅志远，等. 经腹腔镜灌洗引流治疗重症急性胰腺炎疗效分析[J]. 腹部外科，2010，23(1):18-19.

[6] 刘兰香. 加贝酯联合生长抑素与单用生长抑素治疗急性胰腺炎的临床比较[J]. 华南国防医学杂志，2013，27(11)：845-846.

(2014-09-12收稿 2014-10-25修回)

(责任编辑 郭 青)

杨绥冲，本科学历，副主任医师，E-mail:ysc75089@163.com

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