悬吊式无气腹腹腔镜在妇科急腹症患者中的应用

梁 军 马文强

(1 解放军第323医院妇产科，陕西省西安市 710054；2 甘肃兰州市解放军第一医院泌尿外科，甘肃省兰州市 730030)

悬吊式无气腹腹腔镜在妇科急腹症患者中的应用

梁 军1马文强2

(1 解放军第323医院妇产科，陕西省西安市 710054；2 甘肃兰州市解放军第一医院泌尿外科，甘肃省兰州市 730030)

目的探讨悬吊式无气腹腹腔镜技术在妇科急腹症的临床应用。方法回顾分析应用悬吊式腹腔镜诊断和治疗妇科急腹症104例的临床资料，分析悬吊式腹腔镜手术应用于妇科急腹症的适用范围及应用价值。结果利用悬吊式腹腔镜对66例异位妊娠、21例黄体破裂、9例急性盆腔炎及8例卵巢囊肿蒂扭转者成功地进行手术治疗，其中输卵管切除术23例，附件切除术4例，输卵管开窗清除胚胎术43例，输卵管切开引流术5例，盆腔引流术2例，卵巢囊肿剔除术6例，以及卵巢电凝止血术21例，术后3～5 d痊愈出院。结论应用悬吊式无气腹腹腔镜诊断和治疗妇科急腹症是一种有效、实用、微创的方法。

悬吊式无气腹腹腔镜；急腹症；妇科

妇科急腹症是妇科急诊中的常见病，临床上以急性下腹部疼痛为首发症状，部分患者的诊断有一定的困难，如不能及时明确诊断、果断处理，轻则出现一系列并发症而影响女性生殖健康，重则危及生命。传统上对于妇科急腹症常主张开腹手术治疗，随着医疗技术、硬件条件的不断提高，腹腔镜手术得以在国内推广，并以其微创、痛苦小、恢复快、住院时间短等优点受到广大患者的青睐。但腹腔镜手术在处理妇科急腹症方面仍限制较多，主要受限于既往手术史和患者禁食、禁水时间不够(不具备全麻条件)。本文通过对我院104例因妇科急腹症进行诊治的病例进行回顾性分析，探讨悬吊式无气腹腹腔镜在妇科急腹症诊治中的应用价值及意义。

1 资料和方法

1.1 临床资料 2011年2月至2014年2月我院所收治妇科急腹症患者104例，年龄18～40岁，平均年龄29岁，已生育3l例，未生育73例，均以急性腹痛为主诉。有腹部手术史18例(剖宫产10例，阑尾炎6例，宫外孕2例)，伴低血容量休克22例。术前根据病史、查体及辅助检查、后穹窿穿刺等检查，临床初步诊断为：异位妊娠66例(73.77%)、黄体破裂21例(20.19%)、卵巢囊肿蒂扭转8例(7.69%)、急性盆腔炎9例(其中输卵管积脓7例、盆腔脓肿2例，8.65%)。

1.2 手术方法

1.2.1 手术准备 所有休克患者均在补液、输血纠正血容量、血压基本恢复正常的情况下准备手术。

1.2.2 手术方法 所有病例均采用连续硬膜外麻醉。术中心电监护，严密观察患者生命体征、尿量，同时做好复苏抢救准备。采用脐孔开放性并腹壁皮下单点悬吊式无气腹腹腔镜进行妇科手术。操作步骤为：①在脐孔建立腹腔镜通道。两把布巾钳钳夹脐轮两侧皮肤，向上提起脐轮部，在脐轮纵行切开皮肤，刀刃切开部分筋膜，刀柄捅开切口至有镂空感(进腹)，直径10 mm trocar(不带内芯)沿切口插入腹腔，进镜观察。②腹壁悬吊。用直径1.2 mm的克氏针于脐下2 cm处向下沿腹中线皮下潜行约4～5 cm，从耻骨联合上4～6 cm处穿出腹壁皮肤，用悬吊器械悬吊克氏钢针两端，悬吊起腹壁。③建立下腹部两侧的操作通道。此时，取头低臀高位，在腹腔镜观察下避开血管，建立下腹部两侧的10 mm trocar通道和5 mm trocar通道，不用建立气腹，其余操作同气腹腹腔镜手术。术毕常规生理盐水(或甲硝唑注射液)冲洗盆腔，术后常规给予抗感染治疗。

2 结 果

2.1 手术情况 本组104例患者手术过程均顺利，无脏器损伤、术后出血及败血症发生，无麻醉并发症。所有病人均在术中明确诊断，无误诊误治病例。手术时间30～100 min，术中出血5～100 mL，中转开腹手术1例，原因为急性阑尾炎穿孔并弥漫性腹膜炎。腹腔镜手术方式具体包括：①异位妊娠：23例行输卵管切除术， 43例(有生育要求)行输卵管切开取胚术，并于妊娠部位注射MTX 20 mg。②黄体破裂：共21例清理病灶，电凝止血或缝合止血。③急性盆腔炎：根据患者年龄、病变程度、有无生育要求不同，在分离粘连、吸出脓肿后，患侧附件切除2例，保留附件7例。输卵管积脓无生育要求行患侧输卵管切除术，有生育要求者行输卵管切开引流，腹腔留置引流管自腹壁10 mm trocar出引出。④卵巢囊肿蒂扭转：2例卵巢输卵管坏死，行患侧附件切除，6例卵巢输卵管未坏死，复位后行卵巢囊肿剔除术。

2.2 术后恢复情况 腹腔镜手术患者均于术后24 h内拔除尿管，恢复自行排尿，腹腔引流管均于术后48 h拔除，术后疼痛轻，均未用镇痛药物。轻度皮下气肿6例，未予特殊处理。所有患者48 h内均下床活动并开始进食。体温轻度升高(38.5℃以下)21例，4例出现高热，给予降温措施后体温逐渐恢复正常；平均住院3～5 d，伤口均甲级愈合。无其他手术并发症发生。

3 讨 论

妇科急腹症虽然是妇科常见病，但诊断有时非常困难。尤其近年来随着生活方式的变迁，低龄早孕、未婚先孕、多次流产女性逐渐增多，为保护个人隐私，这些女性患妇科急腹症后不愿提供准确病史，给诊断带来了一定的困难[1]。对于部分不能明确诊断的妇科急腹症，应用妇科腹腔镜不仅能及时进行早期快速诊断，还可针对病因进行及时的微创手术治疗，避免了不必要的开腹探查。对于盆腔出血性疾病，如异位妊娠破裂、黄体破裂等，在迅速补充血容量、纠正休克的同时，可用腹腔镜迅速寻找出血原因，及时止血。同时，大多数年轻患者对腹部美容的要求，也使得越来越多的妇科医生更加青睐腹腔镜手术来处理妇科急腹症[2]。

传统气腹法因腹压增大，容易造成呕吐，所以对空腹的要求比较高，对麻醉管理的要求也比较高。但急诊情况下，患者往往没有达到足够的禁食水时间，从而无法满足全麻插管的要求，限制了腹腔镜的使用。而悬吊式无气腹腹腔镜的麻醉与开腹一样，连续硬膜外麻醉即可，使那些禁食水时间不够，或本身存在过度肥胖、心肺功能障碍、肝肾功能不全等全麻禁忌证的急腹症患者获得了微创手术机会[3～5]。

悬吊式腹腔镜在脐孔直视下开放性建立腹腔镜通道，避免了气腹建立时盲目穿刺引起的血管损伤、肠管穿孔等并发症，这对于既往有过腹部手术史的患者尤为适用。同时，悬吊式腹腔镜避免了CO2人工气腹产生的并发症，如季肋部和肩背痛、气体栓塞、皮下气肿等[6]。

我们体会是，悬吊式腹腔镜手术时间较传统气腹腹腔镜短，平均出血量也较少，术后肠功能恢复快。主要原因是悬吊式无气腹腹腔镜手术腹腔内外无压差，因此器械可自由出入腹腔；能快速吸引电刀产生的烟雾，手术视野好；悬吊式腹腔镜还可用手指直接分离一些较复杂的粘连，使操作更便捷安全。

需要指出的是，对于腹腔内大量出血，患者处于休克晚期的患者，不应勉强行腹腔镜手术。因为积血过多会妨碍病灶的暴露，从而延长手术时间，此时还是应该考虑剖腹手术，迅速控制出血，保全患者生命。

综上所述，我们认为腹腔镜技术在诊治妇科急腹症方面具有安全、简捷、创伤小、伤口美容效果好的优点，而悬吊式无气腹腹腔镜又进一步扩大了腹腔镜手术应用于妇科急腹症的手术适应证，值得在临床推广应用。

[1] 崔巧婵,张秀枝.腹腔镜技术在妇科急腹症的临床应用[J].中国妇幼保健,2006,21(12):1714-1715.

[2] 林 坦,王元佩.腹腔镜诊治妇科急腹症的临床探讨[J].实用医学杂志,2008,24(2):270-271.

[3] 张 莉,刘宗英.悬吊式腹腔镜妇科手术对患者呼吸、循环功能的影响[J].检验医学与临床,2013,10(6):675-676,679.

[4] 张陈麟,张晓庆,李怀芳.不同麻醉方式悬吊式腹腔镜手术患者血流动力学及血清酶学变化[J].同济大学学报·医学版,2009,30(5):90-92,96.

[5] 邓 林,谢宗元,汤 伟.悬吊式与气腹腹腔镜对卵巢手术患者术中心率变异性的影响[J].重庆医学,2012,41(6):554-556.

[6] 蓝雪琴,马海兰,梁天龙,等.脐孔开放性并悬吊式无气腹腹腔镜在妇科手术中的应用[J].微创医学,2012,7(6):644-646.

Clinicalapplicationofgaslessabdominalwall-liftinglaparoscopicsurgeryforgynecologicalacuteabdomen

LIANGJun1,MAWen-qiang2

(1DepartmentofObstetricsandGynecology,the323rdHospitalofthePLA,Xi＇an710054,China; 2DepartmentofUrology,thefirstHospitalofthePLA,LanZhou730030,China)

ObjectiveTo evaluate the clinical appilication of suspended laparoscopic surgery for gynecological acute abdomen.MethodsData of 104 Cases with gynecological acute abdomen treated by gasless abdominal wall-lifting laparoscopic surgery were reviewed.ResultsGasless abdominal wall-lifting laparoscopic surgery were employed to treat 66 cases of ectopic pregnancy, 21 cases of ruptured corpus luteum, 9 cases of acute pelvic infection and 8 cases of ovarian torsion, including 23 cases of oviduct excision,4 cases of accessory excision, 43 cases of oviduct excision followed by embryo elimination, 5 cases of incision and drainage of fallopian tubes, 2 cases of pelvic drainage, 6 cases of ovarian cyst divesting surgery and 21 cases of ovary electricity congeal hemostasis. All cases were discharged 3-5 days after operation.ConclusionGasless abdominal wall-lifting laparoscopic surgery is an effective, practical and minimally invasive method for diagnosis and treatment of gynecological acute abdomen.

suspended gasless method; laparoscopic surgery; acute abdomen; gynaecology

梁军(1971～)，女，大学，副主任医师，研究方向：妇科微创手术。

R 656.1

A

1673-6575(2014)06-0698-03

10.11864/j.issn.1673.2014.06.07

2014-09-02

2014-11-20)