手外伤皮肤软组织缺损皮瓣修复的效果观察

张新颖 秦汉兴 赵国平 张 立 欧娈海

(广西桂林市人民医院创伤骨科，桂林市 541002)

手外伤皮肤软组织缺损皮瓣修复的效果观察

张新颖 秦汉兴 赵国平 张 立 欧娈海

(广西桂林市人民医院创伤骨科，桂林市 541002)

目的探讨各种皮瓣修复手外伤皮肤软组织缺损的临床应用效果。方法对57例手外伤后软组织缺损患者，根据具体情况选用手指掌侧V-Y推进皮瓣、指动脉侧方岛状皮瓣、鱼际皮瓣、足趾侧腹皮瓣、足拇趾腓侧趾腹皮瓣、腹部带蒂皮瓣、足背皮瓣、上臂外侧皮瓣等进行修复。结果术后4例出现皮瓣缺血现象，2例出现皮瓣远端边缘局部坏死，3例出现不同程度伤口感染，均经积极对症处理后好转，其余患者皮瓣均顺利成活；术后随访3～12个月，患者手部外观及关节功能均恢复满意。结论根据患者具体情况选择相应的皮瓣对手外伤后软组织缺损进行合理修复，能获得良好的手部外观及功能恢复效果。

手外伤；皮肤软组织缺损；皮瓣修复

手部解剖结构精细、功能特殊，创伤性软组织缺损是手部常见的损伤，常可伴有骨、肌腱、血管及神经裸露，因此在手部创伤中涉及的范围较广，修复起来较为困难和复杂，修复后需兼顾手部皮肤外观及功能的恢复，以往单纯植皮的方法效果不理想。随着显微外科技术的推广及发展，皮瓣移植修复得到广泛应用，逐渐成为手术软组织缺损最主要的治疗方法之一[1]。我科对手外伤后软组织缺损患者采用多种皮瓣进行修复，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 观察对象为2010年2月至2013年10月我科收治的手外伤软组织缺损并进行皮瓣修复的患者57例，其中男性41例，女性16例，年龄11～54岁，平均(36.7±8.2)岁。致伤原因：机器轧伤28例，撕裂伤14例，挤压伤10例，其他5例。软组织缺损部位：手指30例，手背区13例，手指+手背区6例，手掌、鱼际区8例。软组织缺损面积为0.9 cm×1.5 cm～6.0 cm×9.0 cm，合并有血管神经损伤或指骨、肌腱外露者36例。

1.2 清创及处理 入院后先明确缺损部位、程度及合并其他损伤情况。在麻醉完成后，根据伤情、创面污染情况进行针对性创面的彻底清创处理。清创过程中仔细检查皮肤及软组织活力情况，对于明显变性坏死的组织给予清除，对于有生机及未受污染的尤其是仍有连续性肌腱、血管、神经等组织应最大限度地给予保留，并严密止血。清创后使用过氧化氢、生理盐水反复冲洗及新洁尔灭消毒；有肌腱断裂者给予吻合处理，合并有掌、指骨骨折者应根据情况选用克氏针或钢丝捆扎内固定处理。

1.3 皮辨的选择 根据手部创面缺损部位、大小、程度及结合供区情况，分别选择适当的皮瓣来修复创面。手术均在臂丛阻滞麻醉下进行。对于手指皮肤软组织创面缺损较小者，可选择手指掌侧V-Y推进皮瓣、指动脉侧方岛状皮瓣进行修复；对于指腹较大面积缺损者，可选择足趾皮瓣或足拇趾腓侧趾腹皮瓣进行修复；对于较大范围软组织缺损且伤口周围无合适推进皮瓣者，可选用邻指、交臂或鱼际皮瓣修复；对于手掌、手背部大范围缺损者，可选用腹部带蒂皮瓣、足背皮瓣或上臂外侧皮瓣进行修复。供区可根据切取面积、部位等情况决定进行直接拉拢缝合，或取中厚皮片游离植皮。

1.4 术后处置 术后术肢(指)常规制动，使用抗生素预防感染，同时使用改善微循环、防止血管肌肉收缩痉挛等药物，严密观察皮瓣血运及创口周围皮色、皮温、渗血肿胀等情况，断蒂时间通常为术后3～5周，必要时做断蒂试验。在医生指导下进行相应的功能恢复练习。

2 结 果

本组57例患者均顺利完成皮瓣修复手术，其中行清创后Ⅰ期皮瓣修复手术者38例，行Ⅱ期皮瓣修复手术者19例。采用手指掌侧V-Y推进皮瓣14例，指动脉侧方岛状皮瓣11例，鱼际皮瓣4例，足趾侧腹皮瓣2例，足拇趾腓侧趾腹皮瓣3例，腹部带蒂皮瓣16例，足背皮瓣3例，上臂外侧皮瓣4例。术后4例经腹部带蒂皮瓣患者出现皮瓣缺血现象，经拆线缝合纠正后皮瓣血供好转； 2例出现皮瓣远端边缘局部坏死，经局部换药等积极处理后伤口愈合；3例出现不同程度伤口感染，经积极抗感染及局部换药处理后愈合；其余患者皮瓣均顺利成活。术后随访3～12个月，平均随访(6.8±1.5)个月，患者手部外观及关节功能均恢复满意，手部感觉均无明显不适症状。

3 讨 论

手是人类上肢的主要功能器官，其组织和解剖结构既精细又复杂。随着近年来工业、交通、城市建设等的快速发展，手部外伤发生率越来越高，主要致病原因有机器轧伤、撕裂伤、挤压伤、火器伤等。本组57例患者中以机器轧伤为最为常见，共28例，其余依次为撕裂伤14例、挤压伤10例、其他5例，与目前临床报道[2，3]的致伤原因基本一致。手部外伤的共同特点为软组织缺损且常伴有骨、肌腱、血管及神经裸露，微小的复合性损伤即可引起功能的严重障碍，如不及时处理往往会导致手部功能的不可逆损害，对患者正常生活与功能造成严重影响，因此手部外伤的治疗不仅仅要求修复手部正常形态结构，更重要的是尽可能的快速恢复手部功能。治疗方法的选择直接关系到外形修复的成败及术后功能恢复的好坏。

目前认为皮瓣修复是手部外伤软组织缺损的首选治疗方式[4]，尤其是对于植皮修复效果不佳的缺损伤口较深、范围较广及伴有骨和肌腱、血管裸露等情况时，通过皮瓣修复能快速消除创面，避免裸露的指骨或肌腱坏死，使得创面的清创手术完成得更为彻底，同时还能为及早二期修复骨骼、神经等深在组织创造良好条件[5]。我们针对患者的具体伤情及软组织缺损情况分别行清创后Ⅰ期或Ⅱ期皮瓣修复手术，对于骨折、肌腱、深在软组织损伤严重及坏死，正常组织界限模糊不清而不能完成Ⅰ期修复手术者，选择行Ⅱ期皮瓣修复手术。本组中行清创后Ⅰ期皮瓣修复手术者38例，行Ⅱ期皮瓣修复手术者19例。

选择良好的皮瓣是成功修复皮肤软组织损伤的关键，在临床实践中应先对损伤部位、程度、范围及累及骨骼、肌腱、神经等进行详细检查和评估，根据伤情来合理选择恰当的皮瓣。就综合目前临床资料来看，多数学者的观点为皮瓣的修复需按照皮瓣质地好、供区损害小、患者痛苦轻、费用低及术者对修复方式的熟练程度等因素来决定[6，7]。手指皮肤软组织创面缺损较小、手指末节骨裸露或手指末节皮肤脱套伤者可选择手指掌侧V-Y推进皮瓣或指动脉侧方岛状皮瓣进行修复，V-Y推进皮瓣操作简单、创伤小、效果好且成活率高，指动脉侧方岛状皮瓣具有单侧指动脉和神经而且血供良好，患者对术后功能及外观恢复效果普遍满意[8]。对于指腹缺损面积较大者，如患者有较高的要求，在情况允许的前提下可选用足趾皮瓣或足拇趾腓侧趾腹皮瓣进行修复，该法术后外观、感觉均良好，被认为是目前对拇指功能恢复效果最好的[9]，但操作难度较大，对术者显微外科技术熟练程度要求更高。对于手掌、手背部大范围缺损者可选用腹部带蒂皮瓣、足背皮瓣或上臂外侧皮瓣进行修复。皮瓣的来源应遵循“宁间勿繁、宁近勿远、宁同勿异、宁带蒂勿游离”的原则来确定，确定皮瓣供区来源后，在根据皮肤软组织缺损创口面积和“宁松勿紧”的原则来决定皮瓣大小与形状。

本组57例患者根据具体伤情来选择相应的皮瓣修复方法，均顺利完成皮瓣修复手术，部分术后出现皮瓣缺血、皮瓣远端边缘局部坏死、不同程度伤口感染等，但经积极对症处理后愈合，术后随访期间患者手部外观及关节功能恢复均令人满意。因此根据患者具体情况选择相应的皮瓣对手外伤后软组织缺损进行合理修复，能获得良好的手部外观及功能恢复效果。

[1] 彭劲松.不同皮瓣在手外伤软组织缺损修复中的疗效比较[J].齐齐哈尔医学院学报,2013,34(21):3218-3219.

[2] 张 莉,王晓君.1047例手外伤损伤原因分析[J].中国工业医学杂志,2011,24(4):298-300.

[3] 丁义广,赵长民,展庆国.职业性手外伤的流行病学分析[J].职业卫生与应激援救,2012,30(2):94-96.

[4] 王 伟.皮瓣修复治疗手外伤软组织缺损51例临床观察[J].航天航空医学杂志,2013,24(6):705-706.

[5] 赵国红,谢振军,郑竞舟,等.皮瓣移植在手外伤后软组织缺损中的应用[J].江西医药,2012,47(10):877-880.

[6] 唐华军,熊英辉,刘建平,等.皮瓣修复手术外伤性软组织缺损的临床分析[J].中国中医药现代远程教育,2010,8(11):115-116.

[7] 许祥明,何定锋.任意皮瓣在手外伤软组织缺损修复中的应用[J].实用医学杂志,2009,25(5):809.

[8] 樊东升,郝增涛,景尚斐,等.不同皮瓣在手外伤软组织缺损修复中的应用[J].河北医学,2012,18(1):87-89.

[9] 周建国.手外伤后软组织缺损的皮瓣修复[J].中医学报,2010,25(5):856-857.

张新颖(1978～)，男，学士，主治医师，研究方向：四肢复杂创伤修复。

R 622.12

B

1673-6575(2014)05-0633-02

10.11864/j.issn.1673.2014.05.35

2014-07-12

2014-09-21)