107 例腹部闭合性损伤的诊治分析

伍盛华 余洁芳 容宽朝

(广西北流市中医院外科，北流市 537400)

腹部闭合性损伤是普外科常见的急腹症之一，病情复杂、变化快，患者往往是多脏器损伤，且具有隐蔽性，诊断治疗难度大，易发生误诊、误治。现回顾性分析107例腹部闭合性损伤病人的临床资料，旨在探讨以微创理念改进传统治疗方法的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2004年1月至2013年6月我院收治腹部闭合性损伤患者107例，其中男84例，女23例，年龄6～78岁，中位年龄36岁。所有病例均为钝性闭合伤，致伤原因：道路交通伤58例，坠落伤27例，钝性击伤20例，重物砸伤1例，动物撞击伤1例。腹腔内各类脏器损伤分布以实质性脏器为主，肝脾损伤58例(54.2%)，肾脏损伤34例(31.8%)，胰腺损伤6例(5.6%)，膀胱、尿道损伤2例(1.9%)，胃、十二指肠、小肠、肠系膜、腹膜后损伤15例(14.0%)，结、直肠损伤3例(2.8%)，其他为有腹部症状或腹腔积液但损伤不详病例5例(4.7%)，膈肌破裂或膈疝形成4例(3.7%)。腹内单个脏器损伤30例，2个及2个以上脏器损伤77例。腹部以外其他部位损伤波及头面部 56例(52.3%)，胸部48例(44.9%)，四肢、脊柱、骨盆49例(45.8%)。临床表现：入院时68例有不同程度休克，其中8例呼吸困难，4例昏迷，其他均有不同程度腹痛、腹胀。根据治疗方法不同将病人分为两组：A组53例，为2004年1月至2009年12月收治的病人；B组54例，为2010年1月至2013年6月收治的病人。两组病人年龄、损伤因素、致伤器官及院前就诊时间等临床资料相近，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。两组均根据受伤史、临床表现尤其是腹部视、触、叩、听诊，以及相关实验室检查、诊断性腹腔穿刺或灌洗，结合腹部B超、腹部X线平片或CT检查进行诊断。

1.2 治疗方法

1.2.1 A组 采用传统治疗方法，腹内脏器损伤阳性者作剖腹探查手术，腹内脏器损伤阴性者采用保守治疗(非手术治疗)。本组53例中急诊手术治疗49例，非手术治疗4例。手术方式包括：肝叶部分切除、肝修补、肝填塞，脾切除、脾修补，肾切除、肾修补，胰引流，膀胱造口引流、尿道支架，胃、小肠、结直肠修补，小肠部分切除吻合，肠系膜、腹膜后裂伤修补，十二指肠修补、憩室化、胃空肠吻合、空肠十二指肠引流、胆总管引流，膈疝还纳及膈肌破裂修补。非手术治疗方法是：①禁食、胃肠减压，减轻腹胀，直至胃肠功能恢复；②输液补充血容量、能量、水电解质，应用止血药；③抗生素预防感染；④应用生长抑素，可减少并发症，是非手术治疗胰腺损伤的主要药物。

1.2.2 B组 在A组治疗措施的基础上强调在微创理念指导下尽量减少不必要的手术治疗。空腔器官破裂阳性或实质脏器破裂且血流动力学不稳定者采用手术治疗；实质脏器破裂者，只要血流动力学稳定，均采用非手术治疗或微创治疗(如腹腔镜下电凝止血等)。本组54例中急诊手术治疗15例，其中损伤控制性手术1例；非手术治疗、微创治疗39例，其中4例延期中转手术，2例介入血管栓塞治疗。本组非手术治疗的患者入院24 h内先转入ICU监护，病情稳定后再转入普通病房，定期观测患者生命体征、血压等，动态B超或CT随访。

1.3 统计学分析 采用SPSS 13.0软件进行统计分析，计数资料的比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

A组治愈52例占98.11%，死亡1例占1.89%，死于道路交通伤、腹膜后、肠系膜多处裂伤、失血性休克；开腹手术49例占92.45%，非开腹手术4例占7.55%；发生并发症8例占15.09%，其中结直肠漏1例占1.89%，腹壁切口感染4例占7.55%，腹壁切口疝3例占5.66%。B组治愈54例占100.00%，无死亡者；开腹手术19例占35.19%，非开腹手术35例占64.81%；发生并发症2例占3.70%，其中腹壁切口感染1例占1.85%，腹壁切口疝1例占1.85%。两组治愈率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。A组开腹手术率、并发症发生率均明显高于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

腹部闭合性损伤是临床常见的急症之一，其原因多为腹部或背部遭受重力钝性打击，虽然腹壁无创口，但腹部内脏有不同程度的损伤。腹部闭合性损伤病情复杂、多变，不易诊断，易漏诊，误诊率、致残率、病死率高[1]。随着社会发展，腹部损伤发生率也呈上升趋势，且病情更加复杂。由于新技术、新药物、新材料的出现，其诊断治疗的理念和方式也发生变化，对患者治疗效果、预后也发生了影响。

本观察中A组采用传统方法诊治，开腹率及相关并发症发生率都较高，其中有20例手术时腹腔出血已停止，只作简单冲洗及引流处理，此阴性和非治疗性剖腹探查，增加了病人痛苦、医疗费用及住院时间，其中死亡病例为道路交通伤，腹膜后、肠系膜多处裂伤，术中试图严密缝合止血，结果出血更凶猛，术中死于失血性休克。该病例术中未及时果断采用损伤控制性术式，教训深刻。B组在A组治疗措施的基础上强调在微创理念指导下尽量减少不必要的传统手术治疗，结果无死亡病例，开腹手术率、并发症发生率均明显低于A组，差异有统计学意义(P<0.05)；B组发生并发症2例，其中腹壁切口感染1例、腹壁切口疝1例。B组腹壁切口感染者为被重物(石块)砸伤右上腹，入院后持续休克，手术探查发现右肾碎裂伤、肝脏Ⅳ级损伤，初步控制肝脏出血后，行右肾切除，休克有所好转，试图阻断第一肝门，肝创面出血未见减少，决定行损伤控制术式，填塞止血，术中病人输血量为9 000 mL，术后48 h逐步取出填塞物，术后病人腹壁切口感染、高热2周，给予敏感抗生素、对症治疗，无其他严重不良反应，恢复良好。因此在微创理念指导下的诊治方法更合理，降低了不必要的开腹及手术相关并发症。传统治疗方案开腹手术率高的原因除了技术和理念外，还可能是很多可非手术治疗的患者因存在较高风险，医师选择积极手术，其次为手术探查的具体指征的掌握有一定差异。因医疗环境及医患关系的较大差异，国内处理实质脏器损伤器官保存率低于西方发达国家。

彩色多普勒B超是诊断腹部闭合性损伤的首选辅助检查手段。目前，学术界出现了腹部损伤的重点为B超检查，该方法首先对可疑腹部闭合性损伤患者进行床旁快速B超检查，根据B超结果提示腹腔是否有游离液体和腹部损伤，其操作简便、快速、无放射性，在国外被广泛应用[2]。但是也有不足之处，就是不能鉴别腹水和积血，且对空腔脏器损伤的诊断仍有一定困难。CT特别是64排螺旋CT是腹部闭合性损伤最可靠的辅助诊断方法之一，对于腹腔内积液、游离气体均能很好地显示，其能准确地评估实质脏器、腹膜后脏器和血管损伤情况。但目前64排螺旋CT在国内基层医院还未能普及，更何况是急诊科。因此，对于基层医院，B超检查仍是诊断腹部闭合性损伤的首选方法，故此诊断空腔脏器损伤仍是难点。如何解决这个矛盾，仍需要进一步探讨。

诊断性腹腔穿刺对诊断腹部闭合性损伤具有重要作用，能与B超、CT、X线平片等其他影像学检查互补，具有操作简便、安全快速、特异性高等优点，对空腔脏器损伤的诊断更是有独到之处。赵鸿等[3]报告诊断性腹腔穿刺诊断空腔脏器损伤的灵敏度高达97.0%，阴性预测值达80%。笔者认为，在基层医院，若是B超检查无法确诊腹部闭合性损伤，又无CT检查设备时，可以进行诊断性腹腔穿刺，以尽快诊断腹部闭合性损伤，一旦确诊则应尽快实施治疗。对病情的准确评价、患者身体状况的准确评估及医疗技术水平的准确定位、手术指征和手术时机的准确把握是实施有效治疗的前提。

笔者认为，腹部闭合性损伤的手术指征是空腔脏器损伤及血流动力学不稳定的实质脏器损伤；手术目的是控制出血和感染，多数腹部严重损伤患者可按常规手术完成处理，只有在患者的生理潜能临近或达到极限时，

才需要启动损伤控制处理程序[4]。充分贯彻损伤控制外科原则，先救命，后治伤，主要适应证是：①高能量闭合性腹部创伤；②严重肝脏损伤、胰十二指肠损伤。这尤其适用于基层医院及缺乏处理严重伤的医师。 非手术治疗主要是实质脏器损伤[5]。有报道[5]实质器官损伤的保守治疗成功率大于90.0%。笔者认为腹部闭合性损伤患者保守治疗的指征是：①生命体征良好、血流动力学基本稳定或经过复苏治疗后血流动力学能够基本稳定者；②无腹膜炎症状、体征等临床表现；③B超检查显示无腹膜后间隙损伤；④无主胰管损伤的胰腺损伤。对于血流动力学稳定的病人，不论年龄大小和器官损伤程度，保守治疗普遍可取得较理想的临床效果。

综上所述，对于腹部闭合性损伤的患者采用微创的理念指导治疗，在无明显手术指征的情况下，尽量采用微创治疗方案，可减少再次手术，降低并发症发生率；对于基层医院，若是B超检查无法确诊腹部闭合性损伤，又无CT检查设备时，可以进行诊断性腹腔穿刺，以尽快诊断腹部闭合性损伤，一旦确诊则应尽快实施治疗。

[1] 邓益泉.闭合性腹部损伤的诊断与治疗[J].中国中医药咨讯,2011,3(15):122.

[2] 汪 昱.闭合性腹部损伤的诊治进展[J].外科理论与实践,2013,18(4):311-314.

[3] 赵 鸿,陈驾君,白祥军,等.以腹部损伤为主的多发伤全程一体化救治经验[J].创伤外科杂志,2008,10(4):301-303.

[4] 黄广建,张延龄.损伤控制在腹部外伤中应用[J].腹部外科,2006,19(4):198-200.

[5] 汪建初,浦 涧,张 英,等.腹部闭合性损伤的诊断及非手术治疗[J].创伤外科杂志,2006,8(2):180-182.