微创治疗胫骨远端骨折的护理体会

莫 静 何晓娟 莫霓霞

(广西河池市人民医院骨二科，河池市 547000)

胫骨骨折病人较为常见，临床治疗方法视病情而定，如骨折移位不明显的闭合性骨折多行石膏外固定术，待骨痂生长后，肢体功能可恢复；如骨折移位较大的闭合性骨折或粉碎性、开放性骨折则需手术行钢板内固定术或外固定支架固定术。传统钢板固定法对软组织及骨质血供破坏较大，而且容易发生感染、切口不愈合、骨延迟愈合及骨不连等并发症发生[1]。微创治疗胫骨远端骨折打破传统钢板固定法，小切口切开复位采用微创前内侧解剖型钢板治疗胫骨远端骨折，着重强调骨的生物学环境对影响骨折愈合的重要性，为骨折愈合创造良好的环境，同时减少了钢板断裂发生率。我科自2009年3月到2012年6月行微创治疗胫骨远端骨折28例，效果良好。现将护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组28例胫骨远端骨折患者，其中男20例，女8例，年龄16～74岁，平均年龄40.1岁。移位大的闭合性骨折10例，其中闭合性粉碎性骨折4例；开放性骨折18例，其中开放性粉碎性骨折7例。26例因跌伤或车祸发生胫骨骨折，2例女病人是骨质疏松引起的病理性闭合性骨折。闭合性骨折受伤后1～3 d进行手术，开放性骨折为受伤后4～10 h进行手术。

1.2 手术方法 连续硬膜外麻醉，病人取仰卧位。如合并膝关节损伤应在等离子刀关节镜下进行关节修复[2]。开放性骨折用过氧化氢溶液清洗创口，减少感染发生率，取骨折断端上2～3 cm于胫骨嵴内侧旁1.0～1.5 cm开始向下作一纵形切口作手术入口，切口长约3～4 cm，尽量不暴露或少暴露骨折断端。手术切口注意不要损伤大隐静脉，然后用骨膜剥离器在胫骨内侧深筋膜与骨膜间潜行剥离，形成一隧道以置入钢板。如合并有腓骨骨折，则先固定腓骨。较大游离骨折碎片要先将碎片按解剖位置归位，较大骨折块不稳定者采用克氏针临时予以固定，不影响钢板的置入。术中患肢保持牵引位，于皮外准确定位螺钉位置，准确稳妥拧入6～8枚螺钉。螺钉尽量不靠近骨折端，保持桥接处一定的长度。避免钢板压迫骨膜而影响骨折愈合。手术完毕后取出临时固定的克氏针，消毒缝合包扎伤口，手术完成，术后及时X线透视复查，以了解骨折复位情况及钢板螺钉是否移位，术后常规抗感染、消肿、抬高患肢等[3]。

2 护 理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 骨科创伤病人都是意外致伤，易产生焦虑、恐惧心理，顾虑手术效果，担忧骨折预后，术前结合病情针对具体情况进行耐心的开导工作，讲解骨折有关知识和治疗方法，介绍同种病例治愈情况，让患者及家属了解微创治疗骨折的方法和优点，消除顾虑，增强治愈信心。

2.1.2 疼痛护理 把疼痛护理放在首位，难耐的创伤疼痛和恐惧心理使病人烦躁不安，常带有强烈的情绪色彩，不配合治疗和检查，剧烈的疼痛还引起一系列器官、组织反应，如呼吸急促、心率加快、血压升高等，对疼痛作出正确的评估和判断，采取合理的止痛措施和护理干预，使患者情绪稳定，树立坚强的意志和信心，可提高患者疼痛阈值及耐受力，减轻痛苦[4]，防止疼痛对身体和心理造成一系列不利影响，使手术能顺利进行。

2.1.3 体位 术前患肢需夹板托外固定，防止骨折移位，夹板型号和松紧度要适宜，以免血运障碍。抬高患肢，促进静脉血液回流，预防患肢端肿胀，保持患肢功能位，避免患肢外旋，以免压迫腓总神经。

2.1.4 病情观察 密切观察患肢末梢血液循环情况，警惕并发腘动脉损伤。一旦出现肢体皮肤颜色苍白、皮温湿冷、足背动脉搏动未能触及，应立即报告医生，必要时紧急行血管探查术。若病人出现垂足畸形，踝不能背伸，不能伸趾，足背感觉消失，提示有腓总神经损伤的可能。

2.1.5 术前准备 遵医嘱做好术前各项检查工作，特别是X线诊断，以了解骨折部位和程度，做好手术区域皮肤准备，交代禁饮、禁食注意事项，练习床上大小便，给予术前消肿、抗感染等治疗，确保手术成功。

2.1.6 跟骨牵引术的护理 如心电图异常、高血糖、高血压或呼吸道感染等原因而不能立即行手术的患者，术前需行患肢跟骨骨牵引术，牵引患肢保持中立位，肢端垫一软枕，有利于患肢肿胀消退，防止足跟压疮发生，保持牵引装置有效，用酒精消毒牵引针眼每日1～2次，防止感染，骨牵引针尖处套上抗生素小瓶，以免刺伤皮肤，牵引重量一般为体重的1/7，悬吊离地面30～35 cm。牵引期间指导和督促病人患肢功能锻炼，减少和避免肌肉萎缩、关节僵硬等并发症发生，协助病人翻身，做好皮肤护理和饮食指导。

2.2 术后护理

2.2.1 病情观察 术后常规去枕平卧、禁饮、禁食6 h，如病人有恶心、呕吐现象则延长禁食时间，如无恶心、呕吐现象则提前给病人进食，以免空腹时间过长胃酸分泌多而影响胃的功能。术后继续心电监护生命体征24 h，以了解麻醉后生命体征变化情况并做好记录，观察患肢血运、感觉及活动情况，发现异常，报告医生处理。术中插有尿管留置，做好管道护理并向病人和家属宣教配合方法，观察尿液性质及通畅情况，训练膀胱功能，术后1～2 d拔除尿管，并嘱多饮水，预防尿路感染。注意切口敷料渗血情况，渗血较多报告医生并及时更换敷料。

2.2.2 疼痛护理 微创手术创伤小，术后病人疼痛一般能耐受，注意倾听病人主诉，如疼痛不能耐受或影响睡眠者，适量应用止痛药及教会病人自我缓解疼痛方法，也可根据病人情况术中留置镇痛泵缓解术后切口疼痛，保证病人睡眠，营造良好的康复环境。

2.2.3 饮食指导 术后向患者宣教加强营养的重要性，注意食物的色、香、味，增加食欲。给予高热量、高维生素、高蛋白、高钙食物，如适当食鱼类、肉类、海产品及新鲜水果蔬菜，早晚适量喝鲜牛奶。有消瘦、贫血、低血压等全身情况较差者，应静脉输入营养物质，如20%脂肪乳剂、18AA复方氨基酸等，增强机体抗感染能力，促进骨折愈合，同时进食粗纤维食物，防止便秘发生。

2.2.4 术后功能锻炼指导 功能锻炼指导是骨科护理的重要组成部分，肢体功能恢复好坏与术后功能锻炼是否正确及时有直接关系。作为一名骨科护士，不但要掌握各类骨折病人术前、术后功能锻炼方法，而且要做好骨折病人功能锻炼的指导，运用通俗易懂的语言讲解锻炼方法，必要时配合示范动作或观看示范录像，发放宣传资料，强调功能锻炼的重要性和必要性，以取得病人的理解和配合，并注意观察肢体功能的恢复效果，以便及时调整指导方法、目标。术后患肢末端活动恢复后，开始行足趾跖屈曲、背伸被动活动，术后次日指导病人行股四头肌等长收缩锻炼、踝关节跖屈背伸锻炼。术后第3天开始使用CPM功能锻炼机进行髋、膝、踝关节被动运动，以维持和增加关节活动度，改善关节功能，防止关节僵硬、粘连和肌肉萎缩[5]。术后功能锻炼要视病人年龄及病情而定，年纪较大或病情较重者，功能锻炼幅度和时间以病人不感到劳累为宜，给予必要的协助。一般使用CPM功能锻炼机第1天关节屈度40°～50°，时间20～30 min为宜，往后逐渐加大活动幅度及关节屈度，使病人从被动活动转为主动锻炼。术后定期复查X线片，骨折对位良好及骨痂形成后，开始下床借助拐杖或助行器行走负重活动，并教会病人使用拐杖的正确方法，同时做好安全知识宣教，鼓励病人下床活动，锻炼患肢肌力，预防深静脉血栓形成。

2.2.5 术后并发病的护理 ①压疮：做好皮肤护理，协助病人翻身，避免受压部位皮肤长期受压，患肢垫一软枕，高度适中，避免患肢足跟受压，促进静脉回流，加强营养，增强抵抗力。②切口感染：保持切口敷料干燥，注意体温及局部皮温变化，遵医嘱使用抗生素，加强切口换药，注意无菌操作，发现异常报告医生。③脂肪栓塞：发生骨折后骨髓被破坏，脂肪滴进入破裂的静脉窦内可引起肺、脑、下肢栓塞等，临床表现有烦躁不安、呼吸困难、神志障碍、皮下淤血点、血压下降等症状，如出现进行性低氧血症应考虑肺栓塞发生，术后密切观察病情，有异常早发现、早处理。④关节僵硬：患肢长时间制动及不注重功能锻炼，可使膝、踝关节内外组织发生纤维粘连，关节囊及周围肌肉、肌腱挛缩，关节活动度受限，术后做好功能锻炼指导，强调早期功能锻炼的重要性，取得病人的配合，使患肢功能全面恢复。⑤深静脉血栓形成：如患者长时间卧床，导致下肢静脉血流淤滞，加上创伤后损伤血管壁、术中失血可使血液呈高凝状态，使患者容易发生下肢静脉血栓，首发症状为患肢肿胀、疼痛。预防措施有：①抬高患肢30°，以利于静脉回流；②密切观察患肢肿胀、疼痛程度，皮肤颜色、温度、感觉及患肢动脉搏动情况，发现异常及时报告处理；③重视术后早期功能锻炼；④给予低分子量肝素钙注射液皮下注射预防血栓形成等[6]。

3 出院指导与健康教育

骨折病人肢体功能康复是一个长时间的过程，当达到临床治愈标准后即可出院进行家庭疗养，出院后病人在作息、功能锻炼、营养等方面的配合直接影响到患肢功能恢复的效果，因此正确的出院指导和健康教育极为重要和关键，可使病人在观念上强化康复知识和参与意识，减少和避免因错误观念和行为导致肢体关节功能异常等废用综合征发生。为病人制定出院后康复训练计划，并征求患者和家属意见，重视家属对患者的协助和督促作用，使患者很好完成出院后的康复计划。伤口和切口的愈合、骨折的修复与机体营养状况密切相关。出院后加强营养、合理饮食可增强病人的抵抗力，预防骨质疏松，减少伤口感染的发生，保持二便通畅。对病人在康复过程中使用的辅助工具做好安全知识方面的指导，注意防跌、防滑措施，定期检查辅助工具的完好性，以防意外发生。患者不能强制完成自己不能独立完成的动作，6个月内避免重体力劳动及剧烈运动，注意劳逸结合，做好个人皮肤卫生，定期复查X线片，如有不适随时就诊，术后8个月至1年行内固定器取出术。

胫骨是支撑体重的重要骨骼，胫骨骨折常伴有血管、神经损伤，甚至有骨筋膜室综合征发生，受伤后及时治疗和手术方法的选择很重要，而术前、术后的护理措施对预后的重要性更为突出。胫骨远端骨折病人行微创手术治疗的护理观察，得出微创手术具有创伤小、术后骨折愈合快、肢体功能恢复优良率高等优点，良好的术前、术中、术后护理措施是胫骨骨折患者预后康复的关键。

[1] 胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学[M].第3版.北京:人民军医出版社,2005:780-782.

[2] 覃祖恩,韦寿繁,卢长巍.等离子刀关节镜下治疗36例老年性膝骨性关节炎[J].中国当代医药,2009,16(17):21.

[3] 莫艺忠,杨成志,吴毅华.微创前内侧解剖钢板治疗胫骨远端骨折的疗效观察[J].右江民族医学院学报,2012,34(3):326-327.

[4] 那文艳,韦凤莲,玉 冰.术前护理干预对妇科手术后恢复的影响[J].广西医学,2008,30(7):1107-1108.

[5] 于长隆.常见运动创伤的护理合康复[M].北京:北京大学医学出版社,2007:261-262.

[6] 邱贵兴.中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南[J].中华关节外科杂志,2009,3(6):380-383.