腹部非胃手术后胃瘫综合征临床诊治分析

丁克雄，谢大伟，董 伟，吴晨曦，赵玉环，袁宝红

（甘肃省第三人民医院，甘肃 兰州 730020）

术后胃瘫综合征（postsurgical gastroparesis syndrome，PGS）是指以术后功能性胃排空障碍、胃流出道非机械性梗阻为主要征象的一种胃动力紊乱综合征，简称胃瘫或胃无力症，较常见于胃部手术后。然而，除胃以外其他腹部手术所致的PGS，即非胃手术后胃瘫综合征（gastroparesis syndrome after nongastrectomy，GSNG），虽然具有与PGS完全相同的特征，但临床上却较少见，处理较为棘手，极易误诊误治。我们于2000—2013年共诊治18例GSNG，现分析报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组18例，男10例，女8例，年龄 38～76岁，平均63岁，其中60岁以上11例，占61%。疾病及手术：肝硬化行脾切除、贲门周围血管离断术1例，肝血管瘤行肝左叶切除术1例，十二指肠外伤行修补术2例，壶腹周围癌行胆管—空肠Roux-en-Y吻合术2例，胆总管囊肿行囊肿切除、胆管—空肠Roux-en-Y吻合术1例，急性化脓性梗阻性胆管炎行胆总管探查、取石+T管引流术3例，急性坏死性胰腺炎行坏死组织清除腹腔管引流术2例，急性（胆石性）胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术中转开腹2例，回盲部肿瘤行右半结肠切除术2例，横结肠癌根治术1例，腹部开放性损伤、弥漫性腹膜炎行小肠部分切除、小肠及系膜破裂修补、腹腔引流术1例。术后切口感染4例，腹腔感染3例，应激性血糖升高2例，贫血及低蛋白血症2例，无水、电解质紊乱等。

1.2 临床特点

（1）临床表现：本组病例出现GSNG时间为腹部手术后3～12天，多是在术后胃肠功能恢复，开始进流质、半流质饮食后突然出现上腹部饱胀、呕吐，呕吐物为含胆汁、胃液的食物残渣，呕吐后症状缓解或减轻，可有少许或无排气、排便。（2）体征：发作时上腹部膨隆，有轻压痛，无反跳痛，振水音阳性，肠鸣音正常或减弱，胃肠减压量800～1 500 ml/d。（3）辅助检查：排除胃内疾病及术后早期机械性肠梗阻。腹部立位平片显示小肠不扩张，无气液平面，泛影葡胺造影显示胃扩张、胃内大量积液、胃蠕动消失或胃排空明显延迟。

1.3 诊断标准

目前国际上关于PGS的诊断标准尚不统一，较多采用Camilleri等[1]提出的诊断标准。国内则多采用复旦大学附属中山医院提出的诊断标准[2]：（1）经一项或多项检查提示无胃流出道机械性梗阻，但有胃潴留；（2）术后进食后出现上腹胀、恶心、呕吐等症状，胃引流量＞800 ml/d，持续时间＞10 d；（3）无明显水、电解质紊乱；（4）无引起胃瘫的基础疾病，如糖尿病、甲状腺功能减退、结缔组织疾病等；（5）无使用影响平滑肌收缩的药物史，如吗啡、阿托品等。本组病例均符合该诊断标准。

1.4 治疗及结果

本组病例均采用非手术治疗。具体措施：（1）心理治疗。（2）禁食、禁水。（3）胃镜或透视辅助下置入鼻胃管或鼻肠管，充分胃肠减压、引流并给予肠内营养；3%温盐水或76%泛影葡胺100 ml胃管灌注、夹管保留洗胃。（4）肠外营养。补液，维持水、电解质及酸碱平衡，纠正低蛋白血症或贫血。（5）促进胃肠动力。肌注胃复安，静滴红霉素及鼻肠管或鼻胃管内交替注入吗叮啉、马来酸曲美布丁等。（6）中医治疗。大承气汤鼻肠管内缓慢滴注或保留灌肠，配合针灸足三里等穴位。本组18例经非手术治疗均治愈，治疗时间9～32 d，平均22 d。治愈标准：恢复正常饮食后无腹胀、呕吐等症状，肛门排气、排便正常，肠鸣音恢复，胃造影显示造影剂顺利进入十二指肠。

2 讨论

2.1 病因及发病机制

胃瘫的确切病因及发病机制尚不清楚。PGS发病率较高，常见于胃大部切除、Whipple及PPPD等手术后，可能与胃的完整性被破坏，迷走神经被切断，吻合口水肿及胃肠激素失调有关[3]。GSNG的发生率则明显较低，而且手术并未破坏胃的完整性及相应的支配神经，故其发病机制可能与PGS有所不同，可能的原因有:（1）精神心理因素的影响。胃肠手术前后，尤其腹腔及切口感染时，患者对病情和预后的顾虑，使其精神过度紧张，极易出现植物神经功能紊乱，导致胃肠排空延迟。（2）手术创伤可激活抑制性交感神经发射系统，使胃肠交感神经系统活动增强，通过抑制胃肠神经丛的兴奋性神经元抑制胃动力和排空。同时交感神经末梢释放的儿茶酚胺直接与胃平滑肌细胞上的α和β受体结合抑制胃肠平滑肌收缩，影响胃排空[4]。（3）手术所致应激反应导致胃肠激素的分泌和调节异常，如胰高血糖素、促胰液素的增多和胃泌素、胆囊收缩素的减少等，均可引起血糖升高及内分泌调节功能紊乱，从而抑制胃动力[5，6]。（4）与手术部位及创伤大小有关。上腹部较大的开腹手术创伤大、术时长，术中对胃的机械刺激或胆道、胰腺及肠道手术引起的腹腔污染所致的化学反应等均可引起GSNG，因此，本组病例中上腹部手术较下腹部手术多见。（5）部分胃的迷走神经损伤使胃的神经性蠕动减慢，也可导致GSNG的发生[7]，如本组中的贲门周围血管离断术。因此，我们认为GSNG的发生，可能与精神心理因素、手术创伤、术后腹腔感染、全身营养状况、电解质紊乱、药物、神经和胃肠道激素的分泌、调节功能紊乱等诸多因素有关，而非某一确切因素所致，探讨GSNG的病因及发病机制对制订有效的诊断与治疗措施具有一定的指导意义。

2.2 诊断及鉴别诊断

目前GSNG尚无统一的诊断标准，主要根据临床症状、体征、相关化验、胃镜及胃造影等影像学检查进行综合判断。诊断依据为：（1）胃瘫相关的临床症状；（2）无胃流出道机械性梗阻；（3）有明确的胃排空延迟及胃潴留。值得注意的是诊断本病需与术后早期炎症性、粘连性肠梗阻相鉴别：前者是指由于腹部手术创伤或腹腔内炎症等原因导致肠壁水肿和渗出，形成一种机械性与动力性同时存在的肠梗阻[8]，有特定的诊断标准和治疗措施[9，10]；而后者则是最常见的术后并发症，有时早期（5～7 d）就可出现梗阻症状。根据临床症状、体征和辅助检查，一般均可鉴别。

2.3 治疗

GSNG是由多因素引起的功能性胃排空障碍，并无胃流出道机械性梗阻，一般经非手术治疗均可痊愈。综合治疗效果优于单一治疗，包括以下几方面：（1）重视心理治疗，及早进行心理干预。患者术前恐惧、紧张，术后烦躁、失望等精神负担是影响疗效的重要因素之一。因此，一旦确诊为GSNG，医患双方要有足够的自信和耐心，充分沟通，消除恐惧，树立信心，积极配合，必要时给予患者适量镇静剂。（2）基础治疗。包括禁食、持续胃肠减压，使胃处于“空虚”状态，充分休息，并通过胃管降低胃内压力和注入药物。研究表明胃内注入高渗盐或水溶性造影剂能减轻胃壁水肿，加速胃肠麻痹的缓解，增加胃肠蠕动[11]。同时，鼓励患者多下床活动，促进胃肠道功能恢复，积极防治腹腔感染。（3）营养支持。包括肠内、肠外营养支持，补足液体、离子与微量元素，尤其是充分补钾，维持水、电解质及酸碱平衡等。GSNG早期先通过肠外途径进行营养支持，满足基本生理需求，抑制消化液的分泌，在全肠外营养时应注意预防高血糖。当生理状态得到初步改善，肠道功能基本恢复后尽早开始肠内营养。（4）使用促进胃动力药物。①多巴胺受体阻断剂：如胃复安和吗叮啉。二者皆为多巴胺D2受体阻断剂，胃复安是临床上最早使用的促进胃肠动力药物，且具有中枢性和外周性抗多巴胺作用；吗叮啉可选择性阻断外周性多巴胺D2受体，促进胃排空及胃十二指肠蠕动，加速胃内容物的排空，静脉给药效果更佳。②5-HT4受体激动剂：如西沙比利、莫沙比利等，能促进胃肠肌间神经丛节前神经末梢释放乙酰胆碱，增加胃窦动力，加快胃排空和胃肠运动的协调。③大环内酯类抗生素：代表药物为红霉素。近年来国内外对红霉素的促进胃动力作用已有较多文献报道，小剂量红霉素静滴可促进胃蠕动，改善胃排空，而无抗生素活性。我们的体会是：小剂量红霉素（3～5 mg/kg）溶于5%葡萄糖溶液100 ml中静脉快速滴注，2～3次/天，治疗GSNG效果较好。（5）中医中药治疗。中医中药在治疗胃肠功能性及动力障碍性疾病方面的应用越来越得到重视，也为GSNG的治疗提供了更多的选择。主要方法分为内治法和外治法，前者以大承气汤加减最具代表，可由胃管或营养管内注入，夹管2 h，1～2次/天；后者包括中药汤剂灌肠法、针灸疗法、捏脊按摩等[12]。两种治疗方法中以中医外治法更具优势，临床应用更广泛，我们的经验是两者结合效果更佳。（6）胃的局部机械刺激，如胃镜和胃电起搏等。胃镜既可排除胃内病变、诊断胃瘫，又可机械刺激胃肠平滑肌，激发有效蠕动，同时也可将鼻肠管确切置入空肠，进行肠内营养治疗，对胃瘫有一定疗效；胃电起搏是一种新的治疗胃瘫的方法，常用于药物治疗效果不佳的胃瘫患者。但一项Meta分析研究表明，该方法对糖尿病性胃瘫效果明显，而对GSNG效果有限[13]。

综上所述，GSNG是一种腹部术后少见的功能性疾病，确切原因及发病机制尚不完全清楚，可能与精神心理，手术创伤，术后感染，营养状况以及神经、胃肠道激素的分泌、调节紊乱等诸多因素有关。诊断虽无统一标准，但根据临床症状、体征结合相关化验及影像检查多能确诊，关键是要与术后早期炎症性和粘连性肠梗阻鉴别。由于中枢神经系统对胃肠道功能恢复十分重要，因此，要重视精神、心理因素的影响并及早进行干预，以缩短GSNG的恢复时间[14]。非手术治疗方法包括胃肠减压，肠外、肠内营养，药物和中医中药等多种手段，切忌盲目开刀，避免不必要的医源性创伤。