微创直接前入路人工全髋关节置换术的护理干预

赵春红

微创直接前入路人工全髋关节置换术的护理干预

赵春红

微创直接前入路；全髋关节置换；康复；护理

人工全髋关节置换手术是末期髋关节疾病治疗的有效手段[1]，采用设计功能良好的人工假体替代病损髋关节，已经在临床广泛应用，并能够有效改善关节功能，解除病痛，提高患者的生存质量。传统的全髋关节置换手术，切口大，出血多，需要切断许多功能肌肉，是骨科较大的手术类型，术后需要严格、艰苦的功能锻炼才能获得较好的康复。随着技术的进步，以不切断功能肌肉、尽量减少手术对患者造成的功能损失的微创手术方法逐渐受到青睐。近年来，微创直接前入路(direct anterior approach, DAA)人工全髋关节置换术已成功运用于临床[2]。其强调肌间隙入路，不切断肌肉，术后功能康复快，并发症少，术后疼痛明显减轻。该技术有别于传统方法，对护理亦有不同的要求。2012-02至2013-07，我科对DAA全髋关节置换术19例进行护理，效果满意。

1 临床资料

1.1 一般资料 19例中，男7例，女12例；年龄35～82岁，平均67岁，BMI(肥胖指数)19.5%～31.4%，平均25.8%[3]。均为初次全髋关节置换术，其中股骨头缺血坏死11例，髋骨关节炎8例。

1.2 手术方法 麻醉成功后，患者取平卧位，常规消毒、铺巾，保证术中髋关节自由活动。取髂前上棘外、下各3 cm，向远端纵行切开6 cm左右，锐性切开阔筋膜张肌，在股直肌外侧肌间隙分离、进入，暴露关节囊，使用长柄霍夫曼拉钩牵开肌肉，切除关节囊，于小粗隆上方1 cm处截除病变股骨头，处理髋臼、股骨侧髓腔，以合理角度安装人工全髋关节假体[2]。

1.3 评价标准 Harris髋关节功能评分[4]从疼痛、功能、畸形、活动度4方面进行评分，总分100分，90～100分为优，80～90分为良，70～79分为中，<70分为差。

1.4 结果 分别进行Harris评分，术前(38.2±5.18)分，出院时(73.4±6.23)分，出院3个月(85.7±5.72)分。19例患者未发生康复训练不当导致畸形和残疾，不同时间Harris评分情况，见表1。

2 护 理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 疼痛是阻碍患者功能康复的主要因素。对手术及未知疼痛的恐惧，患者术前产生较为严重的焦虑，使得心理痛阈下降，反而加重术后的疼痛感。术前的心理疏导就极为重要。应耐心地解释本手术是微创手术，相对传统手术具有很大优势，对生理结构干扰轻微，术后康复快，功能保留良好，疼痛也极为轻微。邀请相同手术的成功例子患者与其进行交谈，使患者对手术有充分的认识，并树立战胜疾病的信心，消除心理恐惧。

2.1.2 饮食指导 术后患者体力消耗巨大。低蛋白血症、贫血及营养不良，常造成术后组织修复能力低下，容易引发伤口感染或愈合不良。不能为术后的康复锻炼提供足够的体力。制定科学的饮食计划、增强体质是术前准备的重要内容。术前鼓励患者适当补充高蛋白、高维生素、高钙低脂、富含纤维素及易消化的食物，鼓励患者多饮水，多吃蔬果，保持大便通畅。

2.1.3 康复护理 术前3 d训练床上排便，防止术后便秘。锻炼深呼吸及咳嗽运动，做扩胸运动、吹气球等肺功能训练，预防肺部感染。指导患者进行股四头肌等长收缩，踝关节屈伸练习等。

2.2 术后护理

2.2.1 一般护理 术后安置舒适体位，禁食6 h；密切观察患者的体温、脉搏、血压、呼吸、血氧饱和度，注意颈内深静脉、PICA镇痛泵及留置导尿管等管道的通畅，以及切口渗血情况、患肢末梢血液循环。鼓励患者按术前指导方法进行有效深呼吸及咳嗽运动，为减轻因咳嗽所致创口疼痛，咳嗽前可按一次镇痛泵加大剂量，咳嗽时帮助患者用双手轻轻按压创口，嘱患者深吸气后用力咳出。协助患者翻身，翻身时姿势正确即两腿间放一软枕，保持髋和膝在同一水平线上，禁止髋内收过中线、屈髋大于90°和内旋的动作。指导患者家属做患肢非伤口处的按摩，促进血液循环，以防止肌肉萎缩和深静脉血栓形成，并嘱患者在力所能及的范围内做双上肢活动及足趾背伸运动，股四头肌等长收缩，踝关节旋转运动。

2.2.2 疼痛护理 规范进行术后疼痛管理，安慰患者，消除其紧张情绪，转移注意力，使其放松肌肉，以缓解疼痛。在使用PCIA镇痛泵的基础上，可以遵医嘱予止痛片口服，夜间适当提供助睡眠药，使患者夜间得到充足的睡眠。

2.2.3 肢体康复训练 (1) 第1阶段： 术后1～3 d，主要行卧位管理和肌力训练。目的是增强肌力、预防深静脉血栓、预防压疮、预防肺部感染、预防髋关节脱位，改善关节活动度。患者术后回病房穿丁字鞋，小腿垫T型垫，保持患肢外展中立位。术后次日，指导患者主动进行最大限度屈伸踝关节，每个动作保持10 s,20次/组，2～3组/d，通过泵效应预防深静脉血栓、增强肌力。并可辅助使用CPM机进行髋膝关节功能锻炼。帮助患者主动进行直腿抬高训练：仰卧位健膝屈曲，患膝伸直，背屈踝关节，足跟离床，但不能高过健膝，空中停顿10 s后放松使腿慢慢落下。屈髋屈膝训练：仰卧位，慢慢弯曲患侧膝关节，使足后跟滑向臀部，以屈膝60°为限，再慢慢恢复原位，当足跟上下滑动的过程中，始终保持膝部垂直于床面，不要左右摇晃。髋关节外展训练：保持患腿向外滑向床沿，然后慢慢恢复原位，保持膝关节伸直，对移动困难的患者，可帮助患者稍抬离床面，以减少磨檫，30次/组，3组/d。(2) 第2阶段： 术后3～5 d。在前期卧位管理和肌力训练基础上，进行卧位—坐位—站位转移训练，直至能独立行走。抬高床头，使患者取半卧位，患者无头晕、恶心等不适症状即可让患者双足下垂，坐于床边，屈髋<90°，休息片刻后，双足着地，健肢在前，患肢在后，在家人的搀扶下或利用拐杖、助行器，利用健肢和双手的支撑力挺髋站起。站立平衡训练成功，患者进行步行训练，开始时患肢部分负重，主要的力量在健肢。行走时，患肢适当外展15°左右，避免内收、内旋。术后第4天，行上下楼梯训练，健肢先上，患肢后上，拐杖随后或同时进行，下楼时，拐先下，患肢随后，健肢最后。如此反复练习，术后5 d内，患者弃拐独立行走。

2.3 出院宣教 指导患者坚持按出院前训练方法坚持训练，逐渐增加时间和强度。告知患者做到“三不、二禁”[5]，即不盘腿、不坐矮于小腿的凳子、不翘二郎腿，禁止蹲便、禁止从高处跳落，坐、立、卧保持髋关节屈髋<90°。护士每个月定期电话随访，监督患者出院训练情况，并嘱患者定期来院复查。

3 讨 论

DAA全髋关节置换手术创伤小，是治疗髋关节疾病的优良方法，但康复护理要求较高，这就对护理人员提出更新更高的要求，要求护理人员不但要注重基本理论的培训，打下坚实的基础，而且要将护理技术与医疗技术同步发展，为患者提供及时、准确、有效的护理干预。这对于改善关节功能、维持关节稳定、减轻关节负载，预防假体松动具有重要意义。康复护理可以帮助患者迅速恢复关节活动度、肌肉强度、关节平衡感觉和延长人工关节的寿命[6]。

[1] 葛向煜,王君俏,刘邦忠,等.老年髋部骨折患者术后肢体功能恢复的康复护理研究进展[J].中华护理杂志,2008,6(43):550-552.

[2] 桑伟林，朱力波. 微创直接前入路人工全髋关节置换术[J].国际骨科学杂志,2010，9(5)：266-267.

[3] 杨海瑛.脂肪肝与肥胖指数的关系研究[J].实用心脑肺血管病杂志,2011,19(2)106.

[4] Jeihad A M,丁 悦，许 杰，等.Harris评分和X线在评价全髋关节置换术后疗效中的作用[J].中华关节外科杂志(电子版)，2009,3(5)：34-36.

[5] 陈 翠，梁显球，陈慧芳，等.早期护理干预对人工髋关节置换术患者术后功能康复的临床观察[J].中国实用医药，2011,6(16)：228-230.

[6] 王月虹,方冬梅,刘忠芳,等.改变康复训练流程对髋关节置换术后功能恢复的影响[J].护士进修杂志,2011,8(26):713-714.

(2013-09-14收稿 2014-02-11修回)

(责任编辑 郭 青)

赵春红，本科学历，主管护师，E-mail：110208284@qq.com

314000，武警浙江总队嘉兴医院骨二科

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