双侧人工全髋关节置换术患者单侧翻修术后感染的护理

陈艳勤，刘 茜，杨 娟，叶 敏

双侧人工全髋关节置换术患者单侧翻修术后感染的护理

陈艳勤，刘 茜，杨 娟，叶 敏

人工髋关节；翻修术；感染；护理

感染是人工全髋关节置换术(total hip replacement，THR)术后灾难性的并发症，有致患者截肢，甚至死亡的报道[1]，临床处置非常棘手。而老年患者行髋关节翻修术并发感染后面临的困难会更多。我科于2010-11收治了1例双侧行THR后单侧行第二次翻修术患者，术后第3天发生伤口深部感染，经过3～4周的保髋治疗和护理，伤口痊愈，患者出院，术后2年随访时，患髋关节Harris评分87分，功能良好。

1 病例报告

患者，女，73岁, 主因“左侧人工髋关节翻修术后患髋疼痛、活动障碍10 d”于2010-11-17入院。入院诊断：(1)左侧人工髋关节翻修术后假体松动；(2)右侧THR术后。患者曾于1984年首次在外院行左侧THR，1994年因假体松动在我院行第一次左髋THR翻修术。2009年患者出现双髋疼痛，右髋为甚，且右髋活动度丧失，于2009-10-28在我院行右侧THR术。患者此次入院后，于2010-11-23行左髋第二次THR翻修术，手术历时7.5 h，术中出血约2500 ml，输悬浮红细胞12 u。术后联合应用抗生素预防感染及静脉高价营养治疗。术后第3天出现WBC计数及中性百分比增高，伴低热，换用三代头孢类抗生素。WBC计数及中性百分比继续升高，体温持续波动在37.5～38.0℃，术后第6天出现左髋部肿胀，张力性水泡，切口有少量分泌物，红细胞沉降率及C-反应蛋白(CRP)增高。更换伤口敷料并行分泌物细菌培养及药物敏感试验，结果为表皮葡萄球菌生长，真菌培养为白色念珠菌。

根据细菌培养+药敏结果，于术后一周改用亚胺培南、万古霉素等抗生素治疗。2010-12-04患者消化道出血致失血性休克，予抗休克及对症治疗消化道应激性溃疡。并行左髋伤口置管冲洗，负压封闭引流(vacuum sealing drainage，VSD)处理，间隔5～7 d更换VSD敷料1次。2010-12-31后连续3次创面分泌物培养结果提示无细菌及真菌生长。血细胞分析、红细胞沉降率、CRP等结果无异常，VSD无引流液引出，于2011-01-12缝合伤口，于2011-01-29拆线后扶拐行走出院，伤口Ⅲ/甲愈合。

2 护 理

2.1 心理护理 关心患者的情绪，经常与患者沟通谈心，舒缓其紧张心情，减轻情绪的负面反应。定期将治疗进程中的好转信息透露给患者，使其增强与疾病抗争的信心。

2.2 感染监控 严密监测生命体征，特别是体温的变化。在明确髋关节感染后，每天查血细胞分析，每3 d查1次红细胞沉降率、血CRP，每周作创面分泌物培养加药敏试验。护理过程中加强对局部观察处理，观察伤口周围组织的皮温及肿胀程度，用灭菌纱垫保护局部，减轻被服、引流管对组织的不良刺激。严密观察引流情况及时汇报给医师。病房湿式打扫，用含氯消毒剂擦拭床单元物件及拖地,定时空气消毒换药前后必需进行空气消毒。

2.3 应用VSD技术的管理 VSD半透膜黏贴不紧密、引流管路的接口处分离及引流瓶盖未旋紧均会造成漏气，进而导致引流不畅，因此，护士必须定时巡视，协助患者变换体位，及时调节并维持VSD负压稳定(40～60 kPa)，并列入交班内容。一般在半透膜重叠处、引流管系膜处容易产生漏气点，用小块半透膜封闭漏气部位即可。伤口分泌物、渗血及坏死组织容易造成引流管堵塞，必要时可调大负压，同时挤捏皮管以促进引流物的排出。若效果不佳出现堵管，则用注射器抽取生理盐水从对侧反复冲洗抽吸直至完全排出凝血块。

2.4 其他并发症的防治与护理

2.4.1 消化道应激性溃疡 本例术后第9天并发上消化道出血，并出现休克症状。立即转骨专科ICU，严密监测生命体征。开通多路静脉通道，快速输血、输液扩容、泵入血管活性药物提升血压及应用H1受体拮抗药及胃黏膜保护药等。同时予以禁食、胃肠置管减压。用去甲肾上腺素10 mg加于冰盐水40 ml中胃管注入，引流管夹闭1 h开放，每 8 h 1次。密切观察胃管引流的量及颜色变化，稳定患者情绪。经积极处理后患者出血得到控制，生命体征逐渐恢复正常。

2.4.2 下肢深静脉血栓 术后当日使用梯度压力泵或足泵辅助促进双下肢血液回流。督促患者主动作下肢肌肉的舒缩运动。注意下肢皮肤颜色、温度、足背动脉搏动，观察肢体有无异常的疼痛、肿胀。术后12 h开始预防性使用低分子肝素钙5000 U皮下注射，1次/d。患者卧床近2个月未出现下肢深静脉血栓形成。

2.4.3 假体脱位 患肢穿防旋鞋，双腿间夹软枕保持夹角30°，使双下肢外展处中立位。功能锻炼时左腿以股四头肌等长收缩、踝关节背伸跖屈活动为主，膝关节下垫软枕微曲。侧卧时向右侧卧，两腿间夹枕避免左下肢外旋、内收。使用便盆时从右侧置入，使髋关节与同侧下肢在同一水平面上。由于右侧同为人工髋关节，故需要加以保护，避免过度的内收、外旋。

2.5 营养支持 对患者进行术前饮食指导，要求患者多饮水.保持每天饮水量2000 ml以上。术后强化饮食指导，制订量化的营养标准，患者每日摄入的营养成分不低于以下标准：热量147～189 kJ/kg，蛋白质80～100 g/d，补充丰富的维生素、矿物质。定期评估患者的营养状况，根据需要静脉输注血液、白蛋白、氨基酸、脂肪乳等以补充机体所缺，维护营养平衡，提高抵抗能力。

2.6 功能锻炼 调动患者训练的积极性，训练强度上做到循序渐进。指导患者深呼吸咳嗽排痰练习，每天4～5组，每组8～10个，并机械辅助排痰1次/d。术后第1天起主动行踝关节的背伸、跖屈及股四头肌等长收缩及臀肌的舒缩练习，逐步增加至每天10组，每组20个。

3 讨 论

3.1 心理护理对确保感染痊愈的重要性 应用THR术后致残的髋关节骨病患者呈逐年增多趋势。作为一种应激源，THR术常导致患者产生强烈的生理和心理应激，造成极大的思想负担和精神压力[2，3]。本例患者双髋均有手术史，加之年龄偏大、左髋翻修创伤增加及经济负担等因素，使患者的情绪波动明显。此外,术后感染所致的全身不适、消化道出血、反复检查及化验、伤口VSD引流及长期输液等处置，使患者焦虑心理凸显。通过积极的心理护理,患者的负面情绪得到有效控制，提示THR翻修术后感染的老年患者,在保髋治疗时医患沟通至关重要。

3.2 并发症防治与护理 对于THR翻修术后感染的老年患者，发生应激性溃疡、深静脉血栓、关节脱位、营养物质代谢紊乱等并发症的风险明显增加[4]。手术、创伤等应激因素，可能引起代谢紊乱，加速蛋白质和脂肪分解[5，6]。同时，感染伤口迁延不愈使机体消耗严重、机体免疫力下降和血液黏滞度增高[7，8]。此外，翻修术对软组织的广泛剥离及松解易造成髋部周围组织平衡破坏，进一步增加了脱位风险。一旦发生以上并发症，将使得伤口感染的控制变得更为困难。

3.3 感染监控与VSD的管理 由于髋部伤口深，引流相对困难，如功能锻炼及体位变换不当，易致VSD半透膜脱落、引流管折叠或引流管路的接口分离，从而使负压失效。因此，护士应定时协助患者变换体位，并加强VSD管路管理。在护理过程中还应加强对局部伤口观察及血沉、CRP的监测，将结果尽早汇报医师，以便及时处理。本例左髋THR翻修术后感染伤口采用VSD治疗，有效地覆盖了创口，提高了引流动力，防止创面暴露和创腔积液，使得感染得以顺利控制。

[1] 杨景武，史晓林，王宏志.人工全髋关节置换术中坐骨神经损伤的应用解剖学研究[J].骨与关节损伤杂志，2003，18(12)：806-808.

[2] 肖雪芬，黄妙华，李 云，等.老年病人行人工膝关节置换术的围手术期心理护理[J].现代护理，2008，5(16)：139-140.

[3] 于晓红.老年人工髋膝关节置换术后深静脉血栓形成原因分析及护理对策[J]. 齐鲁护理杂志，2005，11(17)：1194-1195.

[4] 吴 旅，贺 瑞，胡 飞，等.全髋关节置换术后早期脱位原因与处理[J].国际骨科学杂志，2011，32(3)：197-198.

[5] 赵海燕,傅利勤,吴 红,等. 64例半骨盆置换术患者的护理[J].中华护理杂志，2011，46(6)：560-562.

[6] 黄春育，梁 群.负压封闭引流技术在软组织缺损修复中的应用体会[J].中国医药导报，2009，6(19)：52-53.

[7] 陈华玉,许腊梅.创面负压技术在皮肤移植围手术期的应用[J].中华护理杂志，2010，45(11)：1023.

[8] 胡江雁,金爱东.髋臼加强环型全髋关节翻修术患者围手术期的护理[J]. 中华护理杂志,2010, 45(3): 220-222.

(2013-09-26收稿 2014-02-14修回)

(责任编辑 武建虎)

陈艳勤,本科学历,副主任护师, E-mail:chenyanqin2012@163.com

225003扬州,武警江苏总队医院骨科

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