腹腔镜胆囊切除术中转开腹37例的诊冶体会

刘道明，吴名士，王 祎，杨智杰

(广德县人民医院 普外科，安徽 广德 242200)

腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC) 以其创伤小、痛苦轻、术后恢复快、住院时间短、美容效果佳等优势已成为治疗胆囊良性疾患的“金标准”[1]。但LC术出现的并发症亦不容忽视，术中根据患者病情及术者腹腔镜技术水平适时中转开腹是降低LC并发症发生率的明智选择。我院自2008年7月～2013年7月共施行LC术1 492例，其中中转开腹37例( 2.48%)，现就其中转开腹的原因、时机及处理效果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组中转开腹的37例,男15 例,女22 例,年龄19～74 岁,中位年龄42 岁。本组病例均有不同程度的剑突下或右上腹疼痛症状,病史短者5 d左右,长者达10～25年。术前均经B超或CT等检查诊断为胆囊结石或胆囊黏膜隆起性病变。其中胆囊结石合并急性胆囊炎19例,慢性结石性胆囊炎9例,胆囊颈部结石嵌顿8例，胆囊隆起样病变1例。既往有上腹部手术史2例，合并糖尿病、高血压病等7例，合并肝硬化1例。

1.2 中转开腹的原因及处理方式 中转开腹原因：①主动中转开腹：胆囊与周围组织网膜及十二指肠水平部粘连紧密1例；胆囊及其三角急性炎性水肿,解剖不清15例；难以处理的嵌顿胆囊管近端大结石3例；萎缩性胆囊炎致胆囊三角区致密性粘连，“三管”关系无法辨认7例均中转开腹行胆囊切除术；Mirizzi综合征1例，开腹行胆囊切除，取尽结石，解除胆道受压梗阻，修补胆管缺损及畅通胆汁引流；胆囊癌1例，行胆囊癌根治术。②被迫中转开腹：胆囊动脉出血4例，开腹后行胆囊动脉结扎并胆囊切除术；胆囊床渗血不止1例，开腹后行肝右动脉结扎术；胆管损伤3例，其中1例肝总管电灼伤，行单纯修补加T管引流术，1例行断端吻合加T管支撑6个月，另外1例胆总管横断伤行胆总管空肠Roux- Y 吻合术；十二指肠损伤1例，开腹后行胆囊切除十二指肠修补术。

2 结果

本组中转开腹37 例患者均治愈出院。术后住院时间9～21 d,平均住院日(12.5±2.3)d,随访1个月～2年,均未发生其他远期并发症。

3 讨论

首先，LC中转开腹不是LC术的失败，也不是LC术的并发症，仅仅是手术方式的转变，是预防LC 严重并发症最重要的手段[2]。大量文献报道表明,能适时掌握中转开腹者,其手术并发症发生率明显降低[3]。

3.1 LC中转开腹的原因 LC 中转开腹的常见原因有:①胆囊及三角与周围组织炎症粘连。胆囊及三角可因既往腹部手术或长期慢性炎症与其周围组织形成广泛的致密粘连,分离困难，强行分离可能发生医源性损伤；本组主动中转8例。②胆囊急性炎症反应期，胆囊组织高度水肿、壁厚、不易抓持,解剖层次不清且术野渗血较多，影响视野；本组主动中转15例。③术中难以控制的出血。出血是LC中转开腹的较常见原因之一，常见原因有：胆囊动脉起源和走行变异；胆囊三角急慢性炎症粘连，解剖结构不清，易损伤胆囊动脉出血或解剖过深进入肝实质内导致肝脏出血；套管针穿刺损伤肠系膜血管等。本组5例，2例胆囊动脉起源变异，1例横断胆囊动脉主干，1例损伤胆囊动脉后支，1例胆囊床剥离过深。④胆管损伤。术中胆管损伤是LC 最严重的并发症,多系术者操作失当所致[4]。常见原因有：胆囊三角区急性炎症水肿或慢性炎症粘连，解剖结构不清而盲目电切、电凝或钳夹,造成胆管损伤；术中胆囊动脉损伤出血，慌乱之中盲目钳夹或电凝止血易导致胆管损伤；术者经验不足,术中过度牵拉胆囊管将胆总管误认为胆囊管,而贸然施钛夹或电切；术中未警惕胆道解剖变异的存在而误伤变异胆管，龚仁华等[5]认为胆道变异是导致腹腔镜下胆囊切除胆管损伤的重要原因，本组胆管损伤3例，1例为提拉胆囊力量过大，将胆总管误当胆囊管钳夹，1例为胆囊三角粘连致解剖不清勉强手术而导致肝总管横断，另1例电钩灼伤。⑤胆囊管近端结石嵌顿。结石嵌顿胆囊管近端，靠近胆总管，结石处理难度较大，处理不当易损伤胆管，宜中转开腹。本组3例，发生率0.58%。⑥胃肠道损伤。胃肠道损伤是LC常见并发症之一，常发生于：麻醉过浅腹肌紧张或腹内压太低,导致腹腔间隙太小或动作力度过大,套管针穿刺损伤；胃肠道与胆囊或腹壁粘连,强行分离时损伤；动作粗暴,电凝、电灼时误伤。本组1例胆囊与十二指肠水平部致密粘连，强行分离后损伤。⑦其他因素。Mirizzi综合征、胆肠内瘘，可疑胆总管结石、术前未能确诊的胆囊癌、胃癌等，应及时开腹探查。本组Mirizzi综合征1例，术中发现胆囊颈部致密增厚，中转开腹后诊断胆囊癌1例。

3.2 降低LC中转开腹率及预防并发症的措施

3.2.1 严格掌握LC适应证 术前要根据详细病史及影像学资料，对手术的难易程度作出客观准确的评估，提高LC 术前诊断水平，严格掌握LC适应证，有助于预防和减少术中并发症及中转开腹的发生。笔者体会对病程超过72 h 的急性炎症期胆囊,应尽可能避免LC,力求抗感染治疗两周后,待胆囊及其周围的水肿、粘连减轻后手术,其中转开腹及并发症的发生率明显降低。对病程长、发作次数频繁,持续时间长,发作时伴畏寒发热及血象高者,行LC 则难度较大,术前要作好中转开腹的心理准备。对既往有胆管炎、胰腺炎病史者、术前应常规行CT或MRCP检查，以防遗漏胆管结石的存在。国外学者Simopoulo等[6]对急性发作超过72 h,发作时伴畏寒、发热及WBC 计数升高,胆囊壁增厚有双边征,胆囊明显萎缩时应持慎重态度。国内文献亦报道[7-8]：上腹部手术史、急性胆囊炎发作、白细胞计数偏高及胆囊壁增厚是LC 中转开腹的危险因素。

3.2.2 提高腹腔镜技术水平 腹腔镜外科医生应具备扎实的外科手术功底和丰富的手术经验，对保证LC 术成功,降低中转开腹率和并发症率具有重要意义。如何提高自身的腹腔镜技术水平，笔者体会如下：①加强理论学习。LC初接触者可以通过手术视频学习，也可以通过观摩学习，熟悉其操作流程，掌握其技术要领。②重视腹腔镜外科技术的培训，严格操作规范。③熟能生巧，勤加练习，要重视每一台手术，不断总结每例手术的心得体会,积累临床经验。

3.2.3 合理掌握中转开腹手术指征和时机 一般认为,当术者犹豫不决是否中转开腹或无把握继续完成LC手术需开腹手术才能解决问题时,就是中转手术的时机[9]。适时的中转开腹将有利于减少和避免并发症的发生,是确保患者安全和提高手术质量所必须的。笔者认为,LC术中如遇下列情况应果断中转开腹:①胆囊及三角被周围的大网膜或十二指肠、结肠等严重粘连封闭,致使胆囊界限不清,难以分离的；②胆囊急性炎症期，Calot三角高度水肿增厚,分离易渗(出) 血,局部解剖层次不清的；③胆囊萎缩呈冰冻状，Calot 三角严重粘连,胆囊管辨认不清，难以解剖的；④胆囊颈或胆囊管结石嵌顿难以镜下处理的；⑤在腹腔镜下难以控制的大出血的；⑥术中发现或怀疑有胆管损伤及其他脏器损伤的；⑦怀疑肝外胆管解剖变异或存在胆肠内瘘、胆囊与胆管内瘘或胆总管增粗明显有可疑结石存在或怀疑恶性肿瘤的；⑧术者操作技术与经验不足,术中不顺利时，或信心不足的。

3.3 LC严重并发症的防治原则 ①术中出血防治：出血是LC 最常见的并发症之一，处理不当会造成加重出血或胆管损伤导致被迫中转开腹[10]。笔者体会：胆囊动脉起源及走行变异不少见，术中解剖时要警惕；分离胆囊动脉时不必“骨骼化”，以免钛夹夹闭不牢而脱落；牵拉胆囊不可太用力，应在松弛状态下处理胆囊动脉，以免胆囊动脉扯断而出血。遇到胆囊三角区出血时，要沉着冷静，先用纱布压迫，再用吸引器吸尽积血后，缓慢松开纱布，看清出血点，从容上钛夹或电凝止血。对喷射状出血者以上钛夹为安全，盲目电凝既不能满意止血，更有损伤邻近胆管的危险。若在腹腔镜下止血有困难，应及时中转开腹。②术中胆管损伤防治：胆管损伤是LC最严重的并发症。术者术中始终应有胆道畸形及解剖变异可能的意识，对胆囊管周围及胆囊三角区有可疑管状及索状物,不可轻易电凝、电切,应采用细束分离法解剖,被勾起组织的厚度以能隐约透见电凝钩头为宜,防止误将变异的右肝管或副肝管当作胆囊动脉施钛夹后切断而损伤；胆囊三角炎性水肿粘连、解剖不清，“三管”关系无法辨认时,适时中转开腹是规避胆管损伤的明智选择；术中如遇胆囊动脉破裂出血，不可在慌乱中盲目钳夹或电凝止血,以免胆管损伤；离断胆囊管时用剪刀锐性离断,而不能电凝切割,以免胆管热损伤；如发现胆管损伤应及时中转开腹探查，术中根据损伤具体情况采取相应处理。对胆管小损伤可行单纯修补并在胆管内放置T 型管支撑胆道6 个月，防止日后胆管狭窄。对胆管横断伤或被切除的病例，可行断端吻合加T管支撑或行Roux-en-Y 胆肠吻合术。Roux-en-Y胆管空肠吻合术是最常用的疗效肯定的手术方式[11]。③周围脏器损伤的防治：术中若发现胆囊与横结肠、十二指肠损伤、胃窦等部位发生“冰冻样”致密粘连时遵循“宁破胆不伤肠”原则，在胆囊浆膜层下分离，动作轻柔，力度不宜过大，以免撕破胃肠道或电凝钩甩伤周围脏器。

总之，腹腔镜外科医生在提高术前诊断水平基础上严格掌握LC手术适应证，严格操作规范基础上做好术中并发症处理，正确把握LC中转开腹时机，可减少LC中转开腹手术、降低并发症发生率。

【参考文献】

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