血液透析对终末期肾病合并HBV 病毒感染患者免疫功能的影响

雷湫宇 赵景宏 唐建英 (第三军医大学第二附属医院肾内科，重庆 400037)

我国是乙型肝炎病毒感染高发区，人群中乙型肝炎病毒携带率高达10%［1］，因此在临床上不乏原发性肾小球肾炎患者同时携带有HBV，我国肾脏疾病合并乙型肝炎病毒(HBV)感染的发生率为6.8%～20%［1，2］。目前，肾病合并HBV 病毒感染的机制还尚不明确，就目前临床事实来看，这种合并HBV 感染的肾病很常见，临床及病理表现多样，而且这类患者治疗难度较大［3］。临床上对于原发性肾病的治疗大多采用糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗，然而，免疫抑制剂有增加病毒复制的风险［4］，对于其治疗，目前文献报道尚不统一，笔者认为，要先缓解肾病的临床症状，再辅以乙肝病毒的治疗。本研究采用维持性透析治疗肾病合并HBV 病毒感染患者，并与单纯性肾病患者进行比较，分析其临床症状的改善，在此基础上进一步分析比较治疗前后患者免疫功能的变化。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011 年6 月～2013 年6 月期间我院接收救治的终末期肾病合并HBV 病毒感染患者50 例作为观察组，选取50 例单纯性终末期肾病患者作为对照组，所有患者均经肾组织活检确诊为原发性肾炎，观察组患者血清乙肝病毒表面抗原(HBsAg)阳性，对照组患者血清乙肝病毒表面抗原(HBsAg)阴性，且治疗组所有患者在治疗前均行肾穿刺活检排除乙肝病毒相关性肾炎。其中，观察组男28 例，女22例;年龄18～55 岁，平均年龄(33.2±10.3)岁;对照组男26 例，女24 例;年龄18～55 岁，平均年龄(33.9±10.1)岁。两组患者在性别、年龄、病程等差异不具统计学意义，具有可比性(P＞0.05)。

1.2 治疗方法 两组患者均采取维持性血液透析治疗方案进行治疗，透析仪采用费森尤斯4008S 型，透析器为费森尤斯F6 型聚砜膜透析器，采用碳酸氢盐透析液，钙离子浓度为1.5 mol/L，血流量为225～250 ml/min，透析液流量为500 ml/min，透析时间为4 h/次，3 次/周，两组患者均连续治疗6个月，且两组患者治疗时采取严格的隔离措施。

1.3 观察指标 观察记录两组患者治疗前和治疗1、3 和6 个月后血清白蛋白含量、尿素氮水平、血清肌酐水平、24h 尿蛋白量;采用流式细胞仪分析两组患者治疗前后外周血调节性T 淋巴细胞比例、CD8+T 淋巴细胞比例以及T 细胞活化标志物穿孔素和颗粒酶B 的表达率。

1.4 疗效判定 完全缓解:临床症状消失，24 h 尿蛋白定量＜300 mg/24 h，血清白蛋白(ALB)含量正常、肾功能稳定;部分缓解:24 h 尿蛋白定量较治疗前下降＞50%，血清白蛋白(ALB)含量与治疗前比较升高＞30 g/L，肾功能稳定;无效:临床症状及实验室检查无明显改善。

1.5 统计学分析 所有数据均采用SPSS13.0 统计学软件进行分析，计量数据采用±s 表示，计量资料采用t 检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗后临床疗效比较 如表1 所示，经过维持性血液透析治疗后，两组患者总有效率分别为80%和78%，两组间结果差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.2 两组患者治疗前后实验室指标变化 如图1 和表1 所示，经过治疗后两组患者症状均有明显好转，治疗组和对照组患者治疗过程中24h 尿蛋白定量、尿素氮以及血肌酐与治疗前相比均明显下降，差异具有统计学意义(P＜0.05);治疗组和对照组患者治疗过程中血浆白蛋白水平与治疗前相比均明显上升，差异有统计学意义(P＜0.05)。两组患者治疗前与治疗后组间比较，差异不具显著性(P＞0.05)。表明维持性血液透析均能有效维持两组患者肾功能稳定。

2.3 两组患者治疗前后免疫功能变化 对照组患者治疗后免疫功能与治疗前相比，无明显改变(P＞0.05);观察组患者治疗前Treg 细胞和CD8+细胞比例与对照组相比呈显著性升高趋势(P＜0.05)，经过治疗后，Treg 细胞和CD8+T 淋巴细胞比例显著下降(P＜0.05)(如图2、3 和表1 所示)。治疗前观察组患者外周血中T 细胞活化标志物穿孔素/颗粒酶B表达率较对照组高(P＜0.05)。经过治疗后1 周，穿孔素/颗粒酶B 表达率呈显著升高趋势(P＜0.05)，然后趋于下降，12 周后低于治疗前水平(如图3 和表1 所示)。

表1 对照组和观察组临床疗效比较Tab.1 Comparison of clinical efficacy in control group and observation group

图1 对照组和观察组患者治疗前后实验室指标比较Fig.1 Comparison of laboratory indexes in control group and observation before and after treatment

表2 对照组和观察组患者治疗前后实验室指标比较Tab.2 Comparison of laboratory indexes in control group and observation before and after treatment

图2 观察组患者治疗前后Treg 细胞和CD8+T 淋巴细胞比例变化Fig.2 Comparison of Treg cell and CD8+T lymphocyte in control group and observation group

表3 对照组和观察组患者治疗前后Treg 细胞和CD8+T 淋巴细胞比例比较Tab.3 Comparison of Treg cell and CD8+T lymphocyte in control group and observation group

图3 对照组和观察组患者治疗前后Treg 细胞和CD8+T 淋巴细胞比例变化Fig.3 Comparison of Treg cell and CD8+T lymphocyte in control group and observation group

3 讨论

无论是乙肝相关性肾小球肾炎还是HBV 感染的原发性肾病综合征，目前尚无统一、明确的治疗方案，存在很多难点，应用于临床治疗的药物主要有干扰素-α、核苷类药物、肾上腺皮质激素、免疫抑制剂、中西医结合治疗等。但无论单用还是联合应用，均不能达到完全清除病毒，只能抑制病毒复制，停药后都易复发，而且用药的时机和持续的时间尚不明确，有待进一步深入研究［5，6］。

笔者认为，对于肾病合并HBV 感染患者的治疗，首先要先维持其肾功能的稳定，在此基础之上根据患者的各项指标评价，再确定下一步治疗方案，本研究采用维持性血液透析方案对肾病合并HBV 感染患者进行透析治疗，并与单纯肾病患者比较，分析两组患者的肾功能变化。结果显示，经过透析治疗后，两组患者的肾功能与临床指标与治疗前相比均有很大程度的改善，且组间差异比较不具统计学差异，表明血液透析能够有效改善肾病合并HBV 感染患者的肾功能。

CD4+CD25+调节性T 细胞(regulatory T cells，Tregs)是一群专职的主动抑制针对自身抗原或外来抗原的免疫反应T 淋巴细胞，其特点是表面持续表达高水平的CD25 分子［7，8］，在HBV 病毒感染患者外周血中，检测到高水平的CD4+CD25+细胞［9，10］。Stoop 等［11］与Xu 等［12］发现乙型肝炎患者外周血中CD4+CD25+Treg 细胞数量较正常人明显增多，且Treg 细胞水平与其病毒载量呈正相关。我们的研究结果也表明，观察组患者外周血中CD4+CD25+Treg 细胞明显高于对照组。穿孔素/颗粒酶B 在NK 细胞内持续表达，但CD8+T 细胞仅在抗原刺激活化后才能表达，穿孔素和颗粒酶相互间可协同作用，导致HBV 感染靶细胞的凋亡［13-16］。因此CD8+T细胞穿孔素/颗粒酶的表达程度在病毒感染中具有重要意义。本研究结果显示观察组患者CD8+T 细胞的穿孔素和颗粒酶B 表达率均显著高于对照组，表明HBV 感染患者CD8+T 细胞被激活，以发挥细胞毒颗粒的清除病毒作用。本研究观察组患者外周血在经过6 个月的血液透析后，颗粒酶和穿孔素的表达水平较治疗前明显降低，说明透析使得患者体内病毒载量降低，体内CD8+T 淋巴细胞介导的细胞毒活性下降。

综上所述，血液透析有助于改善肾病合并HBV病毒感染患者的免疫功能，对于控制和清除患者体内的HBV 病毒具有重要意义。

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