同侧腘绳肌腱联合部分腓骨长肌腱移植治疗膝关节后交叉韧带合并后外侧复合体损伤效果观察

尹振春，庞清江

同侧腘绳肌腱联合部分腓骨长肌腱移植治疗膝关节后交叉韧带合并后外侧复合体损伤效果观察

尹振春，庞清江

目的探讨自体同侧腘绳肌腱联合部分腓骨长肌腱治疗膝关节后交叉韧带合并后外侧复合体损伤的效果。方法15例经证实为膝关节后交叉韧带伴后外侧复合体损伤患者，均采用自体腘绳肌肌腱重建后交叉韧带、部分腓骨长肌腱加强后外侧复合体的手术方法。术前、末次随访时均记录膝关节后侧、后外侧不稳定程度，膝关节IKDC、Lysholm功能评分，以系统评估膝关节功能。结果本组术后均获得随访12～24个月，患者膝关节后侧、后外侧不稳定程度较术前均明显改善（均＜0.05）；Lysholm评分及IKDC评分术前与末次随访时差异均有统计学意义（＜0.05）。结论自体腘绳肌肌腱及部分腓骨长肌腱重建后交叉韧带、后外侧复合体的手术方法能够恢复膝关节后侧及后外侧结构的稳定性。

膝关节；后交叉韧带；后外侧韧带复合体；腓骨长肌腱

高能暴力诸如车祸、运动导致的严重膝关节损伤常见，其中膝关节后交叉韧带（PCL）损伤常合并膝关节后外侧复合体（PLC）损伤[1]。如果在重建交叉韧带的同时忽略后外侧角的损伤，则会因为胫骨异常后坠、外旋，导致交叉韧带承受更多的应力，使其逐渐松弛而致重建失败，因而需要同时重建PCL和PLC[2-3]。但由于个体差异，同侧腘绳肌腱长度不够进行多根韧带重建，往往需要第三条肌腱作为补充。本研究中，采用同侧肢体前半部分的腓骨长肌腱（AHPLT）联合腘绳肌腱重建膝关节稳定性，取得了良好效果。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2010年11月至2012年l2月宁波市第二医院收治的PCL合并PLC损伤患者15例，通过受伤史、临床查体及影像学资料均获得确诊。其中男10例，女5例；年龄19～50岁，平均（33.2±5.6）岁。均为单膝损伤，其中左膝8例，右膝7例。损伤原因为交通伤8例，重物砸伤5例，运动损伤2例。受伤距手术时间为2～6个月，平均（2.8±3.5）个月。

1.2 手术方法腰麻或硬膜外麻醉，根据关节内合并伤情进行半月板损伤切除或修补，游离体摘除，修整损伤软骨，并髁间凹成形。（1）腘绳肌腱的准备：于胫骨结节内下方一横指处作一长3 cm的纵形切口，游离出半腱肌肌腱及股薄肌

肌腱，用取腱器切取尽量长的肌腱。剔除两腱肌性及毛糙部分，用2号编织线在其两端编织缝合并留牵引线，根据肌腱长度反折成3～4股，牵张10 min后，0.9%氯化钠注射液纱布包裹备用。（2）AHPLT准备：于腓骨后外侧和腓骨肌腱距外踝后凸近侧2 cm处做一长2 cm的纵行切口，分离深筋膜，暴露AHPLT，用血管钳将其抬至高于皮肤切口。用另一把血管钳将肌腱分成相等的前后两半。用2号缝线对AHPLT进行锁边缝合，将远端作为肌腱末端。保持足跖屈位，近端拉直肌腱，将AHPLT从最远端离断，用6 mm宽的取腱器自远向近取下肌腱。取出肌腱后缝合深筋膜并关闭皮肤切口。（3）PCL重建：软骨下缘为定位点，制备胫骨隧道，再以股骨内髁据软骨上缘及前缘、后交叉韧带原始止点处为定位点，制备股骨隧道。清理削刨骨道内碎屑及保留韧带残端，取带袢纽扣钢板套入移植肌腱内，穿线器辅助下将移植肌腱依次穿过胫骨隧道→关节腔→股骨隧道。确认肌腱到位后翻转纽扣钢板。（4）PLC加强：在股骨外上髁部位做一长2 cm纵形切口（位于外侧副韧带和腘肌腱于股骨外上髁的附着点中部），由该点自外侧向内侧打一克氏针。切开髂胫束显露外上髁。从腓骨头后侧向近侧做一长3 cm纵形切口，经髂胫束、外侧副韧带和股二头肌腱构成的三角区向上胫腓关节后侧分离，显露胫骨外侧平台后外侧角和腓骨头后侧。根据腓骨长肌腱三折后的直径，用相应的钻头在股骨外侧髁部位钻一骨洞。从腓骨头前侧向后侧钻直径约6 mm骨隧道，从前侧Gerdy结节下方向胫骨后外侧平台后外侧角关节面下5～10 mm处钻骨隧道。取带袢纽扣钢板套入移植肌腱内，穿线器辅助下将移植肌腱穿过股骨隧道-腓骨隧道，向上经股骨外髁反折后从后向前侧拉入胫骨隧道，确认肌腱到位后翻转纽扣钢板。屈膝30°，内旋膝关节，将PCL胫骨端挤压螺钉固定于胫骨隧道内。将PLC股骨端悬吊固定于覆盖在股骨隧道口的微型钢板上，完全伸直膝关节。

1.3 术后康复术后使用膝关节支具将膝关节固定于伸膝位，小腿后方使用衬垫托起，防止出现胫骨后沉，留置负压引流24～48 h。完全伸膝位支具固定2周，行直腿抬高训练以及髌骨内推训练。术后第3周开始膝关节活动度训练和本体感受功能训练。术后即刻在支具保护下逐渐负重活动，4个月后开始灵活性训练。术后6～10个月可以开始逐步恢复体育活动。

1.4 观察指标均于术后定期门诊随访，在术前及末次随访时分析屈膝30°位外旋不稳定评估、屈膝30°位内翻不稳定评估、胫骨后移程度及膝关节活动度等；采用国际膝关节文献委员会膝关节评估表评分（IKDC评分）、膝关节韧带损伤的条件特异性评分（Lysholm评分）评价膝关节功能。

1.5 统计方法采用SPSS17.0软件进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差表示，采用检验。＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 本组患者均获得随访，随访时间12～24个月，平均（16.3±6.5）个月。本组术前胫骨后移（13.2±4.7）mm，胫骨外旋（14.5±8.9）°，外侧间隙增宽（15.6±5.1）mm；末次随访显示上述指标分别为（4.8±3.9）mm、（―2.3±7.6）°及（6.3±4.9）mm；差异均有统计学意义（=7.89、12.34、9.89，均＜0.05）。

2.2 膝关节活动度本组术后无伸膝受限患者，12例（80%）屈曲105°～130°，平均115°；2例（13%）出现5°屈膝受限，1例（7%）出现20°屈曲受限。

2.3 膝关节评分IKDC评分术前为（52.2±3.8）分，末次随访时为（93.87±7.1）分，差异有统计学意义（=30.28，＜0.01）。Lysholm评分术前为（56.23±4.5）分，末次随访时为（91.45±6.2）分，差异有统计学意义（=26.17，＜0.01）。

3 讨论

PCL的主要功能是限制胫骨近端后移、旋转和侧方活动。外侧副韧带和腘肌复合体被认为是膝关节后外侧的主要稳定结构，强调行术中重建[4]。PLC中的外侧副韧带主要限制膝关节内翻，同时防止胫骨外旋和后移；腘肌复合体中的腘腓韧带在限制胫骨后移和膝关节内翻方面起着重要的作用，对胫骨的过度外旋也有限制作用。如果忽视对PLC损伤的修复重建，可能导致交叉韧带重建失败[5]。Berg[6]在1995年提出Inlay技术，它的优点是消除了移植物产生“绞杀角”的可能，移植物在胫骨侧的构型更接近于伤前的后交叉韧带附着结构。Sekiya等[7]观察到，如果在重建交叉韧带的同时忽略PLC的损伤，则会因为胫骨异常后坠、外旋，导致交叉韧带承受更多的应力，使其逐渐松弛而致重建失败。本研究证实同时进行PCL和PLC重建和加强患者膝关节功能恢复良好。

在治疗PCL合并PLC损伤时，单侧腘绳肌腱往往不够，在既往的经验中，还需取健侧膝关节韧带或人工肌腱，对健侧膝关节产生不良影响或增加医疗费用以及引起排除反应等[8]。而取同侧腓骨长肌腱不仅远离患侧膝关节，在解剖学和生物力学上具有足够的长度和强度，不仅降低了手术准备及消毒难度，而且避免了损伤健侧膝关节功能，对同侧膝关节功能也无较大影响。

生物力学研究证实AHPLT的最大失败负荷、弹性模量均远大于正常前十字韧带。Kerimoglu等[9]发现采用一段AHPLT重建前十字韧带并未导致明显的功能缺失。左立新等[10]对8具18～64岁因不同原因行大腿中下段以上截肢的标本AHPLT与前、后交叉韧带的解剖学形态和生物力学特性进行了对比研究，发现AHPLT坚固，有弹性，有足够的长度，自身完整并带有腱膜及良好的血液供应，有很高的拉应力强度，可有效保持膝关节的稳定性。经临床手术随访发现AHPLT是一种前、后交叉韧带同时重建的理想材料，而且避免了骨-髌腱-骨（B-PT-B）移植后发生的髌骨骨折、远期膝前疼痛及半腱、股薄肌腱移植后出现的重建韧带松弛。同时AHPLT移植在移植后由于其他肌腱的代偿，对足弓的静力学结构无明显影响。

本研究证实，用腘绳肌腱联合AHPLT联合重建PCL和PLC，长度和强度均能达到技术要求，随访显示膝关节稳定，功能良好。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2014.12.059

R687.2

A

1671-0800(2014)12-1562-03

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庞清江，Email:pqjey@sina. com