高龄钙化性主动脉瓣狭窄术后并发神经系统损伤的护理

毛土英，胡海红，王佳

高龄钙化性主动脉瓣狭窄术后并发神经系统损伤的护理

毛土英，胡海红，王佳

主动脉瓣狭窄；外科治疗；护理

随着人类寿命的延长，老年人钙化性心瓣膜病的发生率日益增加，在西方发达国家仅次于冠心病和高血压，也已成为老年人瓣膜置换的首要原因[1]。主动脉瓣膜置换术是治疗本病的主要方法，术后易并发神经系统并发症，护理上需要高度重视和严密观察。本研究拟总结高龄钙化性主动脉瓣狭窄术后并发神经系统损伤的护理经验，报道如下。

1 临床资料

收集2006年04月至2013年12月浙江医院收治的高龄钙化性主动脉瓣狭窄患者131例，其中男81例，女50例；年龄70～79岁，平均（74.1±2.2）岁。其

中单纯主动脉瓣狭窄63例，主动脉瓣合并二尖瓣病变48例，瓣膜合并冠状动脉硬化性心脏病20例。合并高血压病65例，2型糖尿病46例。本组行单纯换主动脉瓣43例，行Bentall手术12例，行wheat手术8例，行二尖瓣置换48例，行冠状动脉搭桥术20例。本组无手术死亡患者，术后发生神经系统并发症10例（7.6%），其中脑卒中3例，肌力为Ⅱ～Ⅲ级，经治疗后肢体恢复到Ⅳ～Ⅴ级；谵妄2例，焦虑4例，认知障碍1例，经药物治疗、必要的情感支持及心理干预后均恢复正常。

2 护理

2.1 术前评估其术后神经并发症的影响因素主要有糖尿病、高血压病、体外循环的时间、年龄、体质量及手术时间[2]。本组均为高龄患者，多合并糖尿病和高血压，手术时必须体外循环，有些手术时间较长；体质量指数（BM I）≥24 kg/m249例，同时伴主动脉瓣膜钙化，均为神经系统并发症的高危患者。术前必需充分评估高危因素，评估患者是否有脑梗死病史，了解血糖、血压与用药情况，观察双侧瞳孔大小、是否等大等圆，以及四肢肌力、心理状况等情况，并做好记录。

2.2 术后护理

2.2.1 循环系统的监测研究表明[3]，术后早期血压升高可增加心肌耗氧量，增加脑卒中的发病率，应充分镇静及合理应用血管扩张剂以控制高血压，并注意血压勿忽高忽低。高血压患者术后血压应将收缩压控制在术前水平或低于术前约10mmHg（1mmHg≈0.133 kPa），以保证有效的心肌供血和组织器官灌注[4]。要维持适合患者自身的血压，既能防止吻合口的破裂，又能保证心、脑、肾等重要器官的灌注，防止脏器缺血。责任护士应及时了解手术的名称、术中经过及患者的基础血压水平，并密切监测心电变化，当出现频发室性期前收缩时，要立即通知医生给予积极处理，减少相关并发症的发生。

2.2.2 神志及瞳孔的观察术后加强神志和瞳孔的观察，一般在术后2～4h患者会初醒。延迟苏醒者必要时暂停镇静剂，观察神志情况，判断是麻醉未醒、镇静剂作用还是意识障碍。使用镇静剂的患者，每1～2 h呼唤患者1次，了解患者意识清醒的程度。观察瞳孔大小、形状及对光反应。

2.2.3 四肢肌力活动的观察对于神志清醒的患者，与其握手和抬高肢体对抗阻力的方法测试其肌力恢复情况，并询问患者的有无麻木等感觉，若发现异常并及时处理。对神志尚未清醒的患者，更应注意观察肢体活动、肌张力等情况。对不能及时拔除气管插管的患者注意肢体的被动运动，防止血栓形成。本组3例于术后第1天出现肢体肌力减退，经治疗后肢体恢复到Ⅳ～Ⅴ级。

2.2.4 体外循环时间心肌血流阻断和体外循环过长是术后神经系统损害的重要原因[5]。本组行二尖瓣置换48例，冠状动脉搭桥术20例，体外循环时间过长，体外循环时间在30～90 min，平均（60±25）m in。术后返回监护室后，立即接呼吸机、心电监护及测有创血压，向体外循环医生、麻醉师及手术护士了解体外循环时间、手术过程、术中病情和注意事项。根据血气分析结果调整呼吸机参数，保持气道通畅，防止缺氧性脑病。

2.2.5 控制血糖对糖尿病患者或者术前没有糖尿病术后由于应激等原因出现的血糖增高的患者积极处理。本组术后血糖为14～24mmol/L，根据医嘱予静脉胰岛素泵入，依据血糖值调整胰岛素用量，维持血糖11.1mmol/L左右。防止酮症酸中毒与低血糖的发生，患者恢复饮食后尽早改用皮下注射胰岛素。

2.2.6 保持水电解质、酸碱平衡对于疑似有脑卒中、对苏醒延迟者、无意识躁动者等神经系统并发症，予尽早使用脱水剂甘露醇或甘油果糖，糖皮质激素和醒脑静等降颅内压、醒脑、改善脑供血营养神经的药物，使用脱水剂时应及时查电解质、血气分析，根据化验结果补充钾、纠正酸中毒等，维持水电解质、酸碱平衡。

2.2.7 改善环境研究认为，环境干预及给患者有效的健康教育可降低谵妄[6]。护理措施有：（1）降低机器设备和医护人员谈话产生的噪声；（2）创建温馨病房：室温在18～22℃，湿度50%～60%，并合理安排护理及治疗时间。（3）采用图文并茂形式，定期开展健康宣教，改善患者认知水平。

2.2.8 心理护理由于术后即返回监护室，仪器多，有各种报警声，身上留置各种管道，家属不能陪伴，患者清醒后会恐惧、焦虑等。应做术前宣教、解释工作；报警范围设置合理，及时消除报警声；尽量减少各种身体上的不适感，讲解各种治疗措施的目的和意义；告知患者时间、地点、空间等，避免术后患者发生谵妄等意识障碍。本组7例患者出现精神异常，经药物治疗、必要的情感支持及心理干预后均恢复正常。

[1]张消克,王杰萍,赵燕.老年钙化性心脏瓣膜病与动脉粥样硬化危险因素的关系[J].实用老年医学,2011,25（5）:409-411.

[2]韩晓霞.心脏术后神经并发症影响因素的分析及护理[J].中国实用神经疾病杂志,2013,16（16）:94-95.

[3]李海燕,毛华娟,景在平,等.3例经皮主动脉瓣置换术治疗主动脉瓣狭窄的护理配合[J].中华护理杂志,2011,47(2):125-126.

[4]毛辰蓉.老年体外循环术后中枢神经系统并发症观察及护理[J].齐鲁护理杂志, 2010,16(17):9-10.

[5]张国瑞,郭艺芳.经导管主动脉瓣置换术治疗重症主动脉瓣狭窄[J].心血管病学进展,2013,34(2):186-189.

[6]苏云艳,熊剑秋,汪露,等.主动脉夹层术后并发神经系统损伤的原因分析及护理[J].护理学杂志,2012,27(12):32-33.

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.05.078

R473.6

B

1671-0800(2014)05-0640-02

310013杭州，浙江医院

毛土英，Email：zjhicmm@ sina.com