无肝素透析在有出血倾向患者中的观察及护理

洪月，徐海珍，徐红霞，夏瑶静

无肝素透析在有出血倾向患者中的观察及护理

洪月，徐海珍，徐红霞，夏瑶静

血液透析，无肝素；出血倾向；护理

慢性肾衰竭患者，血液透析通常使用适量的肝素抗凝，使患者全身肝素化，以防止体外循环凝血影响透析效果。对有活动性出血的尿毒症患者，全身肝素化，可以加重患者出血导致死亡[1]。对于有活动性出血或出血倾向的患者通常采用无肝素血液透析[2]。宁波市第二医院血液透析室对无肝素血液透析方法进行了改进，经过临床观察取得了良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2012年7月至2013年5月在本院行血液透析治疗、有出血倾向的尿毒症患者90例，其中男50例，女40例；年龄25～88岁，平均（60.5±19.39）岁。根据Swartz分级标准[3]，极高危患者27例；高危患者35例；中危患者9例，低危患者19例。使用Fresenius 4008S型及GAMBRO AK200S血液透析机，FreseniusFx60透析器及GAMBROPolyflux14L透析器，天益血路管、16G穿刺针，碳酸氢盐透析，透析液流量500m l/min，使用无肝素血液透析治疗90例次。

1.2 方法用0.9%氯化钠注射液预冲透析器及血路管，普通肝素钠50 mg加入0.9%氯化钠注射液500m l中，以100～150m l/min的流量预充透析器及透析管路，排净空气后200～300 m l/m in的流量闭式循环20 min，让透析器充分吸附肝素，建立血管通路后按操作流程进行引血上机，充分排尽预充液。设置透析血流量250～260 m l/m in，如有心功能不全，血流量为200～250m l/min，透析过程3 h，透析过程中不追加肝素，不用0.9%氯化钠注射液冲洗透析器。透

析结束时按操作流程进行密闭式回血。对于水分及毒素清除不充分的患者，给予增加透析次数。透析过程中密切监测透析中静脉压、跨膜压变化及生命体征情况，观察透析前后的临床出血症状、透析器及透析管路的凝血情况。

1.3 透析器凝血程度分级透析器凝血程度评价指标，分为4级[4]，0级：透析器无凝血或数条纤维凝血；Ⅰ级：透析器部分凝血或成束纤维凝血；Ⅱ级：透析器严重凝血或半数以上纤维凝血；Ⅲ级：透析器静脉压明显升高或需要更换透析器。

2 结果

透析器凝血0级34例次，I级46例次，Ⅱ级7例次，Ⅲ级3例次。3例患者发生Ⅲ级凝血，提前30m in内结束透析。其中2例股静脉置管患者因为中途血流量不足发生抽吸导致Ⅲ级凝血，提前15～30min结束透析；1例患者是因为往下调整静脉壶液面，导致静脉壶滤网堵塞，后引起Ⅲ级凝血，提前25 min结束透析。其他患者经改进无肝素透析后病情稳定，无出血和出血倾向增加趋势，顺利过渡到低分子肝素透析或肝素透析。

3 护理

3.1 充分的肝素预冲本组为了减少凝血，做好透析前的准备工作，透析前肝素盐水预充透析器并排净膜内侧空气，并使肝素0.9%氯化钠注射液在血路管和透析器中浸泡循环足够时间，使透析膜尽量吸附肝素。

3.2 保证有效的血流量为减少血泵停转次数，在透析护理中尽可能减少透析机报警。在患者能耐受的情况下，尽可能取最大的血流量，保证血管通路血液量充足，避免出现抽吸现象。本组2例Ⅲ级凝血患者均因静脉置管途中血流量不足发生抽吸，导致血泵停转次数增加，跨膜压和静脉压是进行性升高，最后导致提前15～30m in结束透析。

3.3 避免空气进入循环管路因为血液循环中的气泡是导致凝血的重要原因之一，笔者在预冲及治疗过程中，尽量避免循环回路中进入空气。另外，为了减少血与气体接触面，静脉壶血液平面应保持2/3水平。

3.4 凝血的观察与监测血液透析过程中护理人员密切观察透析器及血路管中的血液情况，包括是否分层、血液颜色是否变深、透析器纤维有无黑色线条、动静脉壶是否有泡沫或出现血凝块、跨膜压和静脉压是否进行性升高。如果发现动、静脉壶内有少量血栓形成时，不必立即结束血液透析，此时透析器内未必有凝血情况发生，可以采取一些预防性措施：尽可能提高血泵速，适当缩短透析时间或以适量0.9%氯化钠注射液冲洗透析器等[5]。若静脉壶内有血栓形成时，尽量避免在静脉壶内快速注射液体，或往下调整液面，因为静脉壶受到往下的压力或吸力，使悬浮于静脉壶内血凝块迅速积聚到滤网上，造成静脉壶滤网堵塞引起凝血。

3.5 出血症状的观察在透析过程中护理人员应密切观察患者的出血情况，尤其是原有出血的患者，皮肤出血点有无增加，口腔黏膜、牙龈、鼻腔有无出血，穿刺点有无渗血，手术切口有无渗血等，及时汇报医生采取有效的处理措施，预防出血倾向的加重。

[1]梁梅梅,覃香芬,张运凤,等.无肝素血液透析的护理体会[J].内科,2010,5(2):230.

[2]李智婷,鲍群梅,程建萍,等.无肝素血液透析结束时连续回血预防凝血的护理[J].中国医药导报,2009,6(18):106-107.

[3]吴小宁,刘焕皓.局部枸橼酸抗凝血液透析与改良无肝素透析治疗尿毒症高危出血的临床观察[J].临床肾脏病杂志,2009, 9(7):329-321.

[4]何长民,张训.肾脏替代治疗学[M].上海:上海科学技术文献出版社,1999:50

[5]李晓鸣,陈凤,宋彩虹,等.活动性出血倾向患者无肝素透析的护理[J].中外医学研究,2012,1(10):8-9.

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.05.077

R473.5

B

1671-0800(2014)05-0639-02

315010宁波，宁波市第二医院

洪月，Email：kuailezihao@ sina.com