阿仑膦酸钠治疗血透骨质疏松症甲状旁腺激素变化的临床研究

薛增奇，陈金春，丁晓凯，缪初升，陈法东，郑设锋

阿仑膦酸钠治疗血透骨质疏松症甲状旁腺激素变化的临床研究

薛增奇，陈金春，丁晓凯，缪初升，陈法东，郑设锋

目的探讨阿仑膦酸钠治疗血透骨质疏松症患者甲状旁腺激素（PTH）的影响。方法选择血透患者经双能骨密度仪检测诊断为骨质疏松症104例，分为骨化三醇组21例、阿仑膦酸钠组41例、联合组42例，分别用骨化三醇、阿仑膦酸钠、阿仑膦酸钠联合骨化三醇，疗程均为48周。比较3组治疗前后PTH和腰椎骨密度。结果骨化三醇组和联合组治疗前后血PTH值差异均有统计学意义（均＜0.05），阿仑膦酸钠组治疗前后PTH值差异无统计学意义（＞0.05），3组治疗后PTH值联合组＜骨化三醇组＜阿仑膦酸钠组（＜0.05）；3组治疗前后骨密度差异均有统计学意义（＜0.05），联合组治疗后骨密度明显高于骨化三醇组和阿仑膦酸钠组（均＜0.05），骨化三醇组和阿仑膦酸钠组差异无统计学意义（＞0.05）。结论阿仑膦酸钠治疗血透骨质疏松症对血PTH降低不明显，但有协同骨化三醇降低PTH的作用，两者联合治疗对骨质疏松症的疗效更为显著。

肾透析；骨质疏松；甲状旁腺激素；阿仑膦酸钠；骨化三醇

美国肾脏病资料显示，慢性肾脏病患者髋骨骨折的发生率是一般人群的4倍以上，而且发生骨折以后的病死率是同年龄段、同病史、同透析病程患者的2倍[1]。随着血液净化技术的发展，终末期肾脏病（ESRD）患者维持性血液透析治疗预期寿命的延长，血透骨质疏松（OP）患病率呈现增高趋势，脆性骨折的致残率、病死率高，已经成为影响血液透析患者生活质量和生存率的重要因素[2]。本课题研究阿仑膦酸钠治疗血透患者OP对甲状旁腺激素（PTH）的影响，分析PTH在阿仑膦酸钠治疗血透患者OP机制中的作用，探讨PTH值在阿仑膦酸钠治疗血透OP适应证选择中的作用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2008年1月至2013年12月浙江省瑞安市人民医院接受维持性血液透析治疗≥6个月病情稳定，经过双能X线骨密度仪检查诊断为OP（T-score＜－2.0）[3]，病情稳定的血液透析患者；排除：低转化骨病（骨软化、再生不良型骨病，PTH＜100pg/ml）、铅中毒等非慢性肾病维持性血透患者所致的OP；既往有上消化道疾病如消化性溃疡、食管炎等病史患者。共104例，分骨化三醇组21例、阿仑膦酸钠组41例、联合组42例。骨化三醇组：男8例，女13例；年龄38～50岁，平均（43.1±4.8）岁；血透时间5～13年，平均（8.9±2.7）年。阿仑膦酸钠组：男17例，女24例；年龄37～51岁，平均（45.1±4.7）岁；血透时间4～15年，平均（9.1±2.6）年。联合组：男16例，女26例；年龄37～52岁，平均（44.9±4.6）岁；血透时间5～13年，平均（9.3±2.8）年。3组一般资料差异无统计学意义（＞0.05）。

1.2 骨密度检测用双能骨密度仪对患者的腰椎、股骨、尺桡骨等部位的骨密度检查，记录各部位测定骨密度值和T-score、Z-score。

1.3 PTH的检测双抗体夹心法检测。（1）样本采集：抽取空腹静脉血5m l，离心后－20℃冰柜保存备用；（2）标准品稀释：试剂盒原倍标准品按照说明书规定稀释；（3）加样：酶标包被板设空白孔（不加样品、酶标试剂，余操作相同）、标准孔、待测样品孔，标准孔准确加样50 l，待测样品孔先加样品稀释液40 l，然后再加样10 l（样品最终稀释度为5倍），加样于酶标板孔底部，不能触及孔壁，轻轻晃动混匀；（4）温育：用封板膜封板置37℃温育30m in；（5）配液：浓缩洗涤液用蒸馏水30倍稀释备用；（6）洗涤：揭掉封板膜、弃液体、甩干、加满洗涤液、静置30 s、弃去洗涤液，重复5次，拍干；（7）加酶：除空白孔外，余孔加酶标试剂50 l；（8）温育：操作同（3）；（9）洗涤：操作同（5）；（10）显色：每孔加显色剂A 50 l，再加显色剂B 50 l，轻轻震荡混匀，37℃避光显色15 m in。终止：每孔加终止液50 l终止反应(此时蓝色立转黄色)。测定：加终止液后15min内测定，以空白空调零，450nm波长测量各孔吸光度（OD）值。

1.4 治疗方法3组患者均进行规律透析、戒除生活不良习惯、适当体育锻炼。骨化三醇组：用骨化三醇推荐剂量为0.25 g/次，每天2次，每隔2～4周增加剂量0.25 g，此期间每周测定血钙2次，调节血PTH 150～300 pg/m l，血Ca×P＜55 mg/dl，大多数患者最佳用量为每天0.5～1.0 g；阿仑膦酸钠组用阿仑膦酸钠70 mg，po，qw（晨起空腹用200m l温开水送服，30min内不能平躺和进食，忌用牛奶、饮料及果汁送服）；联合组用阿仑膦酸钠和骨化三醇，用法同上；疗程均为48周。

1.5 统计方法采用SPSS 13.0统计软件进行处理，计量资料以均数±标准差表示，多组比较采用方差检验，配对资料用检验分析，＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

骨化三醇组和联合组治疗前后PTH值差异均有统计学意义（=5.551、13.023，均＜0.05），阿仑膦酸钠组治疗前后差异无统计学意义（＞0.05），3组治疗后PTH值联合组＜骨化三醇组＜阿仑膦酸钠组（＜0.05）；3组治疗前后骨密度差异均有统计学意义（= 5.327、7.159、15.317，均＜0.05），治疗后骨密度联合组明显高于骨化三醇组和阿仑膦酸钠组（=7.931、9.034，均＜0.05），骨化三醇组和阿仑膦酸钠组差异无统计学意义（＞0.05）；见表1。

3 讨论

阿仑膦酸钠治疗OP的机制为抑制破骨细胞活动，促进磷酸钙沉积，抑制骨吸收，增加骨密度[4]。骨化三醇即活性维生素D3，肠道内1-25(OH)D3及受体缺乏，使食物钙吸收减少，血清钙下降导致继发性甲状旁腺功能亢进，刺激破骨细胞活跃，骨丢失加快[5]。因此阿仑膦酸钠治疗OP主要是促进细胞外钙的内移沉积，骨化三醇治疗OP主要是促进钙的吸收。本研究发现骨化三醇、骨化三醇联合阿仑膦酸钠治疗血透OP，血清PTH值均明显下降（＜0.05），联合用药血清PTH下降更明显（＜0.05），阿仑膦酸钠对血清PTH无明显影响（＞0.05）；3组治疗后骨密度均明显提升（＜0.05），联合组骨密度提升最明显（＜0.05），骨化三醇组和阿仑膦酸钠组间差异无统计学意义（＞0.05）。骨密度是诊断OP的“金标准”。30%～50%的OP患者无明显症状，生化指标变化不显著，骨密度检测就成为研究诊断的重要客观依据[6]。3组患者治疗后骨密度虽然都可得到明显的改善，但对血清PTH值的影响不同。骨化三醇可直接促进肠道钙的吸收，影响血PTH值；阿仑膦酸钠是促进细胞外的钙向细胞内流，单用基本不影响血清PTH值，但可协同骨化三醇使患者血清PTH值下降、骨密度增加更加明显，其机制有待于进一步探讨。

PTH是体内维持血钙稳态的主要激

素，血清PTH值升高，血钙增加，血磷减少，骨钙丢失加快。血透OP患者临床用药需考虑血清PTH值的不同给予不同的药物治疗，PTH值明显升高者，建议用骨化三醇治疗减少PTH值升高诱发的并发症，伴严重OP者建议用阿仑膦酸钠联合治疗，这样可有效快速提高骨密度；当PTH值在正常范围，建议单用阿仑膦酸钠。因此血透OP动态监测血清PTH值对阿仑膦酸钠的临床应用具有重要的指导意义。

表1 3组治疗前后血浆PTH、腰椎骨密度值的变化

[1]张益民,李幼姬.长期透析患者的骨质疏松与骨折[J].中国中西医结合肾病杂志, 2007,8(9):516.

[2]林雅慧,姜国红,张东亮.96例维持性血液透析患者骨质疏松症患病情况分析[J].中国血液净化,2007,6(9):478-480.

[3]刘忠厚,杨定焯,朱汉发,等.中国人原发性骨质疏松症诊断标准(试行)[J].中国骨质疏松杂志,1999,5(1):1-3.

[4]黄建华,陈金春,黄建武.二仙养骨汤合福善美对绝经后骨质疏松症骨钙素、降钙素及骨密度水平的影响[J].中医正骨, 2008,20(9):4-6.

[5]沈戈,巩云霞,庞小芬.福善美与罗盖全联合治疗女性老年骨质疏松症[J].老年医学与保健,2002,8(1):40-42.

[6]丁晓凯,徐玉兰,刘毅.二膦酸盐联合维生素D治疗糖皮质激素性骨质疏松和骨量减少的初步观察[J].中国中西医结合肾病杂志,2008,9(1):36-38.

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.05.035

R459.5

A

1671-0800(2014)05-0570-03

瑞安科技局科研项目（20120410）

325200浙江省瑞安，温州医科大学附属第三医院（薛增奇、陈金春、缪初升、陈法东、郑设锋）；温州医科大学附属第一医院（丁晓凯）

薛增奇，Email：xuezengqi@126.com