肱骨骨折合并桡神经损伤24例临床分析

周荣立，庞清江

肱骨骨折合并桡神经损伤24例临床分析

周荣立，庞清江

目的探讨肱骨干骨折合并桡神经损伤的治疗方法。方法肱骨骨折合并桡神经损伤24例，予根据神经损伤程度选择不同的方法进行治疗，观察其疗效。结果本组患者骨折均完全愈合。按桡神经功能评定标准，本组优17例，良4例，可2例，差1例，优良率87.5%。其中一期非手术治疗的5例患者中，随访均为优。手术治疗19例中，优12例，良4例，可2例，差1例，优良率84.2%。结论及时解除神经受压，加手术吻合断裂的神经能促使肱骨骨折合并桡神经损伤的恢复。

肱骨骨折；桡神经；治疗

肱骨骨折合并桡神经损伤临床常见，可对上肢功能造成严重损害，进而影响患者的生活质量[1]。因此，采用有效的治疗以最大程度地保留及恢复桡神经功能对于该类患者的预后具有重要的意义。其治疗上有不同的观点，有的主张保守治疗，有的主张早期手术，以及二期手术等，难以达到统一的意见[2]。2009年1月至2013年1月，宁波市第二医院共收治肱骨骨折合并桡神经损伤24例，予根据神经损伤程度选择不同的方法进行治疗，疗效满意。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组24例，其中男17例，女7例；年龄14～69岁，平均（38±6.4)岁。开放性损伤18例，闭合性损伤6例。其中肱骨中下段骨折19例，肱骨髁上骨折3例。损伤原因为车祸伤13例，重物砸伤及钝器击打伤6例，摔伤2例，其他2例。患者均行X线检查显示为肱骨骨折，且临床上均有桡神经损伤症状，包括抬腕无力或腕不能伸、拇指不能外展或无力、指不能伸或伸指无力、腕背及手背部感觉麻木等。所有患者除骨折相关损伤外无合并其他脏器、器官疾病。

1.2 方法本组患者根据神经损伤的程度采用不同处理方法，其中桡神经轻微损伤者5例，较严重损伤者（包括完全或不完全断裂、神经节段性毁坏伤等）19例。对桡神经损伤程度轻的5例行手法复位小夹板或石膏外固定。对于桡神经较严重损伤者19例采用手术治疗，术中探查见桡神经完全或不完全断裂14例，挫伤5例。其中采用肱骨前外侧切口10例，采用背侧切9例。固定方法为采用钢板内固定11例，外固定支架5例，髓内针固定2例，克氏针固定2例。对于桡神经完全断裂者，骨折复位内固定后，患肢应置于屈肘位，修整神经断端，用锋利刀切除挫伤严重的神经断端，根据营养血管位置，8个0无损伤缝线行神经外膜端端吻合；桡神经部分断裂者5例，修整断端后，行神经外膜吻合术。桡神经损伤连续性存在的病例11例，予以神经外膜松解术。所有手术患者均充分游离桡神经，并用橡皮条轻轻牵开加以保护。骨折复位后，将桡神经置于健康组织内包埋，注意勿将桡神经直接置于钢板或骨质的表面，避免损伤组织形成瘢痕压迫桡神经或钢板及骨质对桡神经直接卡压。

1.3 桡神经功能评估采用桡神经功能评定试用标准[3]对患者桡神经功能进行评估，均在术后6个月进行评估。

2 结果

本组患者骨折均完全愈合。按桡神经功能评定标准，本组优17例，良4例，可2例，差1例，优良率87.5%。其中一期非手术治疗的5例患者忠，随访均为优。手术治疗19例中，优12例，良4例，可2例，差1例，优良率84.2%。

3 讨论

桡神经是一种脊神经，有感觉和运动纤维，属混合神经。其上臂的行程15～20 cm[4]。其中在肱骨的中下三分之一段与肱骨紧贴而行，所以肱骨干骨折后常常合并桡神经损伤，尤其是肱骨干粉碎性骨折及中下三分之一的横断性骨折。桡神经的传导纤维即轴突，轴突由神经细胞发出，其直径不等，体积可达神经细胞的200倍以上。神经纤维均有髓膜包绕，神经最外层还有鞘膜，神经的血管束来自邻近组织，所以广泛游离神经可能会导致神经的缺血，束间瘢痕的形成。当神经损伤后短距离的逆行性变性，一段时间后近端神经轴突开始再生，而神经远端出现华勒氏变性，同时许旺氏细胞开始增大，从而不断修复神经的损伤，但如果神经损伤严重或断离太远，则断端间由瘢痕组织形成或神经瘤产生，使神经损伤无法修复[4]。

对于肱骨骨折合并桡神经损伤，多数认为其神经仅为挫伤或牵拉伤，其功能可望自行恢复，主张非手术治疗，早期密切观察。亦有认为伴有桡神经损伤是绝对手术指征。笔者主要根据神经损伤的程度而定[5]。首先，把桡神经损伤分为轻微损伤与严重损伤，当肱骨干骨折合并桡神经损伤患者来诊时，即从其体征情况进行判断，如果出现患肢垂腕，虎口感觉完全消失，则可确定桡神经损伤非常严重，否则可能是轻微损伤。当然可通过电刺激、肌电图检查了解神经损伤的部位及性质。笔者主张神经严重损伤

者进行早期手术治疗。如果肱骨骨折有手术指征，则在肱骨骨折手术的同时，探查神经，并将其修复。如果是切断伤，那么进行束对束，膜对膜吻合修复。如果是节段毁坏伤，将严重损伤部位切除，再吻合。但应注意其张力，应保持无张力下修复。如果张力过大，则取身体其他部位次要神经移位吻合或行神经移植术，而且早期手术较保守治疗或二期手术神经功能恢复良好率明显提高。对于神经轻微挫伤者，笔者主张采用保守治疗为主，或者予治疗同时，观察神经功能恢复情况。必要时再作二期手术治疗。通常情况下，神经轻微损伤者予药物神经营养、对症、脱水消肿、促进神经生长及理疗等措施，都能达到较满意效果。

所有手术患者手术中均暴露并用橡皮膜保桡神经，牵拉神经的过程中应特别小心，避免过度牵拉。需要行神经吻合的病例，根据神经两断端营养血管走行及神经束的分布和粗细对合，在屈肘位神经无张力的情况下用8个0无创伤缝线进行神经外膜吻合[2]。根据桡神经损伤后张力情况，估计如果骨折复位并安置内固定器或外固定器后桡神经张力较高或缺损较多无法直接吻合，则行肱骨缩短或桡神经内移术，文献报道桡神经端端吻合可取得良好的治疗效果，而神经移植的疗效不确定。神经修复完毕后将其置于健康肌肉组织内包埋，注意勿将桡神经直接置于钢板或骨质的表面上，从而保证损伤段桡神经的血供重建，避免损伤组织形成的瘢痕及钢板压迫桡神经和防止术后骨痂对桡神经形成包裹和压迫，促进桡神经功能的恢复[6]。

肱骨干骨折合并桡神经损伤的治疗过程应注意以下几点：（1）应将肱骨骨折复位与牢固的固定，否则骨折端不稳定。可能会加重桡神经的损伤及不利于其恢复。骨折复位时注意避免加重神经的损伤。（2）选择保守治疗、观察等待者，应加强观察神经功能恢复情况，如果恢复不满意，不能不断延期观察，应及时手术探查。（3）手术前最好行肌电图等必要的检查，了解损伤平面及其损伤程度，术中探查松解不宜过广，否则会影响神经血供及术后瘢痕的形成。

[1]Venouziou AI,Dailiana ZH,Varitimidis SE.Radialmm palsy associated w ith humerishaftfracture.Is theenergy of trauma a prognostic factor[J].Inu ry,2011,42 (11):1289-1293.

[2]张展奎,曹瑞治,刘恒,等.肱骨干骨折合并桡神经损伤的治疗体会[J].广东医药, 2007,28（11）:1824-1825.

[3]顾玉东,潘达德,侍德.中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[J].中华手外科杂志,2000,16(2):130-135.

[4]蓝文正,郭巨曼.实用骨科手术学[M].天津:科学技术出版社,1991:430-437.

[5]袁华军,粱善荣,黎忠文.舷骨骨折致桡神经损伤治疗疗效分析[J].中华显微外科杂志,2001,24(3):221-223．

[6]陈平民,马彪,邓叶虎.肱骨骨折合并桡神经损伤44例的治疗体会[J].医学临床研究,2008,25（4）:739-740.

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.05.021

R683.41

A

1671-0800(2014)05-0548-02

315010宁波，宁波市第二医院

庞清江，Email：pqjey@ sina.com