静脉麻醉对体外受精-胚胎移植患者妊娠安全性的临床研究

蔡明 张芳 王芳

1.郑州大学附属洛阳中心医院麻醉科，河南洛阳471000；2.郑州大学附属洛阳中心医院生殖医学科，河南洛阳471000

静脉麻醉对体外受精-胚胎移植患者妊娠安全性的临床研究

蔡明1张芳1王芳2

1.郑州大学附属洛阳中心医院麻醉科，河南洛阳471000；2.郑州大学附属洛阳中心医院生殖医学科，河南洛阳471000

目的通过观察丙泊酚静脉全麻取卵过程中卵泡液中白细胞介素-1β（IL-1β）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）等细胞因子的变化，探讨其对卵子及妊娠结局的影响。方法选取2013年6月～2014年1月于郑州大学附属洛阳中心医院进行体外受精-胚胎移植（IVF-ET）患者80例，随机分为两组，对照组和静脉全麻组，每组40例。于手术开始后5、10、15、20 min收集主导卵泡液测定卵泡液中IL-1β、TNF-α水平及丙泊酚浓度变化，并记录术后视觉模拟评分（VAS）及获卵数、优胚率、受精率、移植胚胎数、临床妊娠率及早期流产率。结果静脉全麻组患者手术开始后5、10、15、20 min卵泡液IL-1β、TNF-α水平与对照组比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；全麻组术后VAS评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；静脉全麻组患者获卵数、优胚率、受精率、移植胚胎数、临床妊娠率及早期流产率与对照组比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。结论丙泊酚静脉全麻在安全剂量范围内（20 min内丙泊酚总剂量＜7 mg/kg）不影响卵泡液中细胞因子水平，可安全用于IVF-ET患者取卵术。

丙泊酚曰卵泡液曰细胞因子

近年来，许多生殖系统疾病困绕着生殖健康[1]，使不孕症患者日益增多。伴随着生殖医学的快速发展，丙泊酚静脉全麻已被广泛应用于体外受精-胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET）患者经阴道超声取卵术中。但其内容仅限于对围术期生命体征的观察，然而患者所担心的是丙泊酚麻醉对卵泡质量及妊娠结局是否有影响[2]，同时也未见丙泊酚麻醉对卵泡液中细胞因子影响的临床报道，因此本研究通过观察丙泊酚静脉全麻取卵术围术期卵泡液中白介素-1β（interleukin-1β，IL-1β）、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）等细胞因子水平及丙泊酚药物浓度的变化，探讨丙泊酚静脉麻醉对卵细胞及妊娠结局的影响及其适宜浓度。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年6月～2014年1月郑州大学附属洛阳中心医院（以下简称“我院”）生殖医学科接受体外受精-胚胎移植助孕治疗的不孕症患者80例，ASAⅠ～Ⅱ级，所有患者均排除其他内分泌疾病、既往无心、肺、肝、肾及内分泌系统疾病、无药物过敏史、近3个月来未应用激素类药物、进入周期前所有化验指标均为正常。在我院生殖医学科均采用标准黄体期长周期方案[3]超促排卵：患者于黄体期中期皮下注射促性腺激素释放激素类药物，持续至注射重组人绒毛膜促性腺激素日，等待月经来潮后第3～5天开始皮下或肌内注射卵泡促激素，经阴道B超观察卵泡发育情况，于取卵前34～36 h皮下注射重组人绒毛膜促性腺激素，后经阴道B超引导下穿刺取卵。所有标本的采集均得到我院伦理委员会的通过并征得患者本人同意，自愿接受丙泊酚静脉全麻并签署知情同意书。将所有患者随机分为两组：对照组和静脉麻醉组，每组40例。

1.2 麻醉方法

所有患者常规禁食、禁饮，术前未用药，入室测生命体征基础值。对照组不采用麻醉。静脉麻醉组双上肢建立静脉通路，一侧给予丙泊酚，一侧保留待抽取静脉血样。静脉全麻组缓慢静推丙泊酚2 mg/kg，待患者意识消失后手术开始，以4～12 mg/（kg·h）维持全身麻醉，术中持续面罩吸氧，若血氧饱和度（SPO2）低于90%，持续1 min仍无法改善，进行手控辅助呼吸。若出现低血压（血压下降幅度超过基础值的30%）或心动过缓（心率＜50次/min），则降低丙泊酚输注剂量，必要时静注麻黄碱或阿托品，术中根据有无疼痛反应（体动、呻吟）及手术时间决定是否追加给药，每次追加丙泊酚30～50 mg。

1.3 观察指标

分别于麻醉前（T0）及输注丙泊酚麻醉后5 min（T1）、10 min（T2）、15 min（T3）、20 min（T4）抽取外周静脉血3 mL置于枸橼酸抗凝试管中，在上述时间点收集成熟、清亮、无血液和冲针污染液、含有卵母细胞的主导卵泡液，血样与卵泡液常温下1800 r/min离心5 min，吸取上清液，放入无菌试管中密封，-20℃冰箱保存待测。采用酶联免疫吸附双抗体夹心法，测定卵泡液中IL-1β、TNF-α水平，试剂盒由上海蓝基生物科技有限公司提供。IL-1β检测试剂盒批内变异系数＜12%，批间变异系数＜13%；TNF-α检测试剂盒批内变异系数＜10%，批间变异系数＜15%。检测仪器为西安262厂生产FJ2008型放射免疫自动计数仪。

1.4 血液和卵泡液中丙泊酚浓度测定

采用美国Agilent公司1200高效液相色谱仪，对照药物选丙泊酚中/长链脂肪乳注射液（北京费森尤斯卡医药有限公司，批号：16EF0113）。量取不同浓度丙泊酚标准溶液20 μL，加入空白血浆180 μL，配制成浓度为25、10、4、2、0.8、0.32、0.13、0.05 mg/L的丙泊酚血浆样品，以丙泊酚浓度（X）比对丙泊酚浓度与内标物峰面积比值（Y）进行回归运算，求得直线回归方程Y=87.92×10-2X+4.30×10-3。取卵泡液、静脉血样各3 mL，经环己烷提取后，用氮气吹干，残余物用流动相乙腈-纯水=60∶40溶解后由高效液相色谱仪测定。色谱柱为ACE5C18-AR（150 mm×4.6 mm，5 μm）；保护柱为Gemini C18（4 mm×3.0 mm，10 μm）；流速1 mL/min；柱温30℃；进样量30 μL；荧光检测器激发波长为276 nm；发射波长为310 nm。样品按上述流程进行测定，代入回归方程，求得待测样品的丙泊酚浓度。

1.5 疼痛评分

采用视觉模拟评分（VAS）法[4]对疼痛程度进行评分，0～10分代表不同程度的疼痛，其中0分为无痛，1～2分为良好；3～4分为基本满意；5～9分为差；10分为剧烈疼痛，并记录恶心呕吐发生率、获卵数、胚胎移植日胚胎评分、受精率、移植胚胎数、临床妊娠率及早期流产率。

1.6 移植日胚胎评分

于移植日（受精第3天）按Puissant标准评分[5]将胚胎分为5级，0分：退化，完全碎片；1分：1个或2个卵裂球，大量无核碎片；2分：卵裂球大小不均，碎片大于或等于细胞团块的1/3；3分：卵裂球大小、形态轻微不均，碎片小于细胞团块的1/3；4分：卵裂球形态、大小正常，无核碎片。移植后14 d检测尿人体绒膜促性腺激素确定生化妊娠；移植5周后B超检查显示孕囊及原始心管搏动确定为临床妊娠；在妊娠12周前终止者确定为早期流产。其中临床妊娠率=临床妊娠数/移植周期数。

1.7 统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

患者年龄、体重、手术时间等一般情况比较差异无统计学意义（P＞0.05）。静脉全麻组术后VAS评分明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），仅1例患者术后出现轻微恶心，与对照组比较，差异有高度统计学意义（P＜0.01）。见表1。

表1 两组患者一般资料比较（s）

表1 两组患者一般资料比较（s）

注：与对照组比较，*P＜0.05，**P＜0.01；VAS：视觉模拟评分

组别例数年龄（岁）体重（k g）手术时间（m i n）术后V A S评分（分）恶心呕吐[ n（%）]对照组静脉全麻组4 0 4 0 3 0 . 8 ± 4 . 5 3 1 . 6 ± 5 . 6 5 4 . 3 ± 8 . 9 5 5 . 5 ± 7 . 1 2 5 . 3 ± 2 . 5 2 4 . 8 ± 2 . 9 7 . 0 ± 1 . 5 3 . 0 ± 0 . 5*1 8（4 5 . 0）1（2 . 5）**

2.2 两组患者术中生命体征测定

对照组术中MAP和HR与麻醉组比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。麻醉组在T1时间点SPO2一过性降低，与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 两组患者围术期卵泡液IL-1β尧TNF-α水平测定

麻醉组T1、T2、T3、T4时间点卵泡液IL-1β、TNF-α水平与对照组比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

2.4 静脉全麻组围术期丙泊酚水平测定

各时间点血液中丙泊酚浓度未见明显变化（P＞0.05）；卵泡液中丙泊酚浓度随时间推移逐渐增大，T4时间点与T1比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

2.5 两组患者胚胎移植日胚胎评分及娠娠结局

静脉全麻组患者获卵数、胚胎移植日胚胎评分、受精率、移植胚胎数、临床妊娠率及早期流产率与对照组比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

3 讨论

表2 两组患者术中生命体征测定（±s）

表2 两组患者术中生命体征测定（±s）

注：与对照组同期比较，*P＜0.05；与本组T0比较，△P＜0.05；1 mm Hg= 0.133 kPa；MAP：平均动脉压；HR：心率；SPO2：血氧饱和度；T0：麻醉前；T1：麻醉后5 min；T2：麻醉后10 min；T3：麻醉后15 min；T4：麻醉后20 min

组别M A P（m m H g）H R（次/ m i n）S P O2（%）对照组（n = 4 0）T 0 T 1 T 2 T 3 T 4 7 3 . 5 ± 5 . 3 8 9 . 5 ± 5 . 8△9 0 . 1 ± 4 . 7△8 9 . 6 ± 5 . 1△8 9 . 7 ± 5 . 2△7 0 . 2 ± 2 . 6 9 0 . 3 ± 2 . 7△8 9 . 1 ± 2 . 1△9 0 . 4 ± 1 . 8△9 1 . 2 ± 2 . 4△9 9 . 8 ± 0 . 2 9 9 . 5 ± 0 . 5 9 9 . 7 ± 0 . 3 9 9 . 4 ± 0 . 6 9 9 . 7 ± 0 . 3静脉全麻组（n = 4 0）T 0 T 1 T 2 T 3 T 4 7 4 . 2 ± 5 . 9 6 9 . 4 ± 6 . 4*7 0 . 5 ± 4 . 9*6 9 . 6 ± 5 . 8*7 1 . 6 ± 5 . 8*7 1 . 4 ± 2 . 3 6 9 . 4 ± 2 . 8*6 8 . 6 ± 2 . 1*6 9 . 5 ± 2 . 2*6 8 . 5 ± 1 . 9*9 9 . 7 ± 0 . 2 8 7 . 6 ± 3 . 2*9 7 . 2 ± 1 . 5 9 8 . 1 ± 1 . 7 9 8 . 4 ± 1 . 3

表3 两组患者围术期卵泡液IL-1β、TNF-α水平测定（ng/mL，±s）

表3 两组患者围术期卵泡液IL-1β、TNF-α水平测定（ng/mL，±s）

注：IL-1β：白细胞介素-1β；TNF-α：肿瘤坏死因子-α；T1：麻醉后5 min；T2：麻醉后10 min；T3：麻醉后15 min；T4：麻醉后20 min

组别I L -1 β T N F -α对照组（n = 4 0）T 1 T 2 T 3 T 4 5 5 . 7 5 ± 6 . 5 2 6 1 . 3 4 ± 6 . 3 6 6 1 . 8 1 ± 4 . 1 7 5 9 . 6 6 ± 4 . 9 1 1 . 1 2 ± 0 . 1 4 1 . 2 2 ± 0 . 2 7 1 . 3 5 ± 0 . 3 2 1 . 2 8 ± 0 . 2 6静脉全麻组（n = 4 0）T 1 T 2 T 3 T 4 5 7 . 5 9 ± 5 . 6 4 5 8 . 4 6 ± 6 . 4 5 5 5 . 9 7 ± 4 . 5 3 5 7 . 8 6 ± 5 . 8 8 1 . 0 1 ± 0 . 2 3 1 . 3 1 ± 0 . 3 6 1 . 4 1 ± 0 . 3 3 1 . 3 3 ± 0 . 2 1

表4 静脉全麻组围术期丙泊酚水平测定（x±s，n=40）

丙泊酚是一种烷基酚类静脉用全麻药，主要化学结构是2，6-双异丙酚，通过激活γ氨基丁酸受体-氯离子复合物，发挥镇静、催眠作用。由于其具有起效及代谢快的特点，目前已被广泛应用于临床各类手术的麻醉诱导和维持以及重症监护室镇静，丙泊酚在生殖系统手术麻醉中[6-7]已应用多年。本研究选用丙泊酚为主要静脉麻醉药，原因为阿片类药物能提高血或其他组织中的丙泊酚浓度；同时避免阿片类药物对探讨丙泊酚适宜浓度实验结果的影响[8]。

表5 两组患者胚胎移植日胚胎评分及妊娠结局（±s）

表5 两组患者胚胎移植日胚胎评分及妊娠结局（±s）

组别例数获卵数（个）胚胎评分（分）受精率（%）移植胚胎数（个）临床妊娠率[ %（n1/ n2）]早期流产率[ %（n1/ n2）]对照组静脉全麻组4 0 4 0 1 8 . 7 ± 4 . 6 1 7 . 4 ± 4 . 9 3 . 7 ± 0 . 5 3 . 8 ± 0 . 6 6 7 . 4 ± 1 3 . 2 6 5 . 2 ± 1 5 . 6 2 . 1 ± 0 . 5 2 . 2 ± 0 . 4 4 3 . 2（1 6 / 3 7）4 3 . 5（1 7 / 3 9）1 0 . 0（4 / 4 0）1 2 . 5（5 / 4 0）

本研究结果表明，血液中丙泊酚浓度未见明显变化（P＞0.05），卵泡液丙泊酚浓度随丙泊酚输注时间的延长而升高，但血中丙泊酚浓度与卵泡液中丙泊酚浓度无相关性（P＞0.05），20 min时卵泡液丙泊酚浓度（0.43±0.01）μg/mL，说明卵泡液可能是丙泊酚开放的三室药代模型中的外周室[9]。虽然丙泊酚经血液向卵泡液转运率很低[10]，说明丙泊酚在卵泡液中时间依赖性的扩布和积聚与丙泊酚的累积使用量密切相关，而与血液丙泊酚浓度无相关性。

已有研究证明，大鼠卵母细胞在卵泡液中丙泊酚浓度达0.4 μg/mL时停留30 min后，出现卵裂停止[11]。贾明睿等[12]研究也表明丙泊酚麻醉30 min时卵泡液中丙泊酚浓度为0.5 μg/m左右，对卵母细胞产生有害的影响。本研究结果显示，20 min时卵泡液中丙泊酚浓度即为（0.43±0.01）μg/mL，浓度偏高可能与单纯使用丙泊酚有关，因此如将卵泡液丙泊酚浓度控制在0.4 μg/mL以下，则20 min内丙泊酚的累积剂量不可超过7 mg/kg，或者使用其他麻醉方法或者配合使用其他不影响生殖系统的麻醉药物。

有研究表明丙泊酚是一种小分子亲脂药物，易透过细胞膜，高浓度丙泊酚可通过影响卵细胞的功能进而影响受精的速率，并对卵泡液的微环境产生不利影响[13-16]。卵泡液作为卵母细胞赖以生长成熟的微环境，其含有的细胞因子影响着卵母细胞的发育、成熟、排出及受精后胚胎的形成，对IVF-ET患者卵泡液中细胞因子变化的研究可作为预测卵巢反应性、胚胎发育以及妊娠结局的重要指标之一[17]。IL-1β不仅来源于血液中的单核细胞和巨噬细胞，同样也来源于卵泡液中的巨细胞、颗粒细胞，卵泡液中IL-1β在排卵后及胚胎着床期，通过自分泌或旁分泌方式反作用于黄素化颗粒细胞抑制孕酮的分泌发挥其调节作用，卵泡液中IL-1β水平的减少可抑制卵细胞的成熟，降低受精率、优质胚胎率及着床率[18]。另外参与调节许多炎症、感染和恶性化基因的TNF-α，同样在黄体、膜细胞和颗粒细胞中表达出TNF-α及其mRNA，并且在卵泡液中颗粒细胞上表达TNF-α的受体[19]。卵泡液中TNF-α水平的增加严重影响卵子的发育，引起胚胎质量的改变，进而影响IVF-ET结局[20]。本研究中，随着手术时间延长，丙泊酚使用剂量及积累量不断增加，但卵泡液中IL-1β、TNF-α水平与对照组比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），说明丙泊酚未对卵泡液中细胞因子水平的微环境产生影响，也未影响卵母细胞的发育成熟。

由于患者取卵时采用静脉全麻，可减轻患者的痛苦及对手术的恐惧，术中生命体征平稳，提高获卵率，术后VAS评分及恶心呕吐发生率明显低于对照组（P＜0.05或P＜0.01），而且与对照组相比不影响获卵数、胚胎移植日胚胎评分、受精率、移植胚胎数、临床妊娠率及早期流产率（P＞0.05），即丙泊酚麻醉在安全剂量范围内不影响妊娠结局，安全有效。但术中应使卵泡液丙泊酚浓度维持较低水平，降低其不利影响，由于本研究病例数有限，麻醉是否对IVF-ET出生婴儿及其成年后产生影响，需要加大样本量并长期观察。

综上所述，经阴道B超引导下穿刺取卵术患者随着丙泊酚给药时间的延长，卵泡液丙泊酚浓度也逐渐升高。术中应控制丙泊酚用量，使卵泡液丙泊酚浓度维持较低的水平，从而降低由其产生的不利影响，丙泊酚静脉全麻在安全剂量范围内即20 min内丙泊酚总剂量不超过7 mg/kg时不影响卵泡液细胞因子水平变化，可安全用于IVF-ET患者取卵术。

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Safety of intravenous anesthesia with Propofol for oocyteretrieval in IVF-ET patients

CAI Ming1ZHANG Fang1WANG Fang21.Department of Anesthesiology,Luoyang Central Hospital Affiliated to Zhengzhou University,He'nan Province,Luoyang471000,China;2.Department of Reproductive Medicine,Luoyang Central Hospital Affiliated to Zhengzhou University,He'nan Province,Luoyang471000,China

Objective To discuss the influences of general anesthesia with intravenous administration of Propofol on ovum and the final gestation outcome,through observation of the changes of cytokines such as IL-1β and TNF-α in follicular fluid during the oocyte retrieval under their general anesthesia.Methods 80 IVF-ET patients from June 2013 to January 2014 in Luoyang Central Hospital Affiliated to Zhengzhou University were selected and randomly assigned into two groups:the control group and the anesthesia group,with 40 patients in each group.Predominance follicular fluid was collected respectively at 5,10,15 min and 20 min after the start of the surgery,the levels of IL-1β and TNF-α in follicular fluid were determined.And the VAS scoring,number of obtained ovum on implantation day,embryo scores and the final gestation outcome were recorded.Results There was no significant difference between the groups in terms of IL-1β and TNF-α changes at the 5,10,15 min and 20 min after the start of the surgery(P＞0.05). In anesthesia group,the number of obtained ovum,embryo scores and the final gestation outcome were not significant compared with the control group(P＞0.05).The VAS scoring after operation in anesthesia group was significantly lower than that of the control group(P＜0.05).Conclusion Anesthesia with safe dose of Propofol(total dose＜7 mg/kg within 20 min)did not influence cytokine in follicular fluid.It is effective with few complications,which can be safely used in oocyte retrieval of IVF-ET patients.

Propofol;Follicular fluid;Cytokine

R614

A

1673-7210（2014）11（b）-0047-05

2014-08-03本文编辑：任念）