颈动脉内膜剥脱术与颈动脉支架置入术治疗颅外颈动脉硬化狭窄1年的效果比较

刘春江 陈世远 余朝文 王孝高 王元 高涌▲

1.蚌埠医学院第一附属医院血管外科，安徽蚌埠233000；2.合肥市第二人民医院介入科，安徽合肥230000

颈动脉内膜剥脱术与颈动脉支架置入术治疗颅外颈动脉硬化狭窄1年的效果比较

刘春江1陈世远1余朝文1王孝高1王元2高涌1▲

1.蚌埠医学院第一附属医院血管外科，安徽蚌埠233000；2.合肥市第二人民医院介入科，安徽合肥230000

目的比较颈动脉内膜剥脱术（CEA）及颈动脉支架置入术（CAS）治疗颈动脉狭窄1年内效果。方法收集2011年6月～2013年6月于蚌埠医学院第一附属医院收治的CEA（CEA组，16例）和CAS（CAS组，10例）26例颈动脉狭窄患者的临床资料，分析两种术式的治疗效果及1年出现的脑部、心血管及局部并发症，重度再狭窄（狭窄率＞70%）的情况。结果CEA组患者经治疗后显效12例（75.0%），有效3例（18.8%），无效1例（6.2%）；CAS组患者经治疗后显效7例（70.0%），有效2例（20.0%），无效1例（10.0%）。CEA组有4例（25.0%）发生局部并发症，1例（6.3%）发生心肌梗死，CAS组有2例（20.0%）发生局部并发症，1例（10.0%）发生脑卒中，两组均无病死病例。两组1年内血管再狭窄的发生例数分别为0例（0.0%）及3例（30.0%）。两组患者术后在显效、有效、无效、总有效的治疗指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。两组患者局部并发症、脑卒中、心肌梗死及病死发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。1年内CAS组颈动脉血管再狭窄发生率明显高于CEA组，差异有统计学意义（P＜0.05）；1年内两组患者总并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论对于颈动脉粥样硬化性狭窄的患者，CEA是首选的治疗方式。

颈动脉狭窄曰颈动脉内膜剥脱术曰颈动脉支架置入术曰并发症

65岁以后，颅外颈动脉粥样硬化性狭窄的患病率超过5%[1]，而在所有引起脑卒中的因素中，约20%是由颅外颈动脉狭窄引起，目前脑卒中已成为国民第一位的死亡原因，每年递增迅速（8.7%），而且致残率（70%）及病死率（30%）很高[2-3]。脑卒中治疗手段主要包括药物、颈动脉内膜剥脱术（carotid endarterectomy，CEA）以及颈动脉支架置入术（carotid stenting，CAS），大量临床研究已经证实，对于颈动脉中度狭窄和无症状的颈动脉重度狭窄患者，CEA比单纯药物治疗效果更为有效，特别是CEA对于颈动脉重度狭窄的患者一直是治疗的“金标准”（最佳治疗方法），但随着CAS技术的发展，因其创伤小、早期恢复快等优势，适用于高龄不能耐受CEA的患者，越来越受到重视，而两者的疗效及安全性相比却一直未有定论。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2011年6月～2013年6月于蚌埠医学院一附院收治的26例颈动脉狭窄患者的临床资料，按照治疗方法分为CEA组（16例）和CES组（10例）。26例患者中20例表现为一过性黑蒙、失语等短暂性脑缺血发作（TIA）症状，6例患者有脑梗死发作病史，遗留肢体肌力减弱或无力、言语障碍等症状。患者均行头颅CT或MRI检查，结果显示：6例陈旧性脑梗死，8例多发性腔隙性脑梗死，其余未见明显异常。两组患者在性别、动脉狭窄程度、年龄、危险因素、合并症等方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备术前完善心肺功能、血生化等常规检查，所有患者均行颈部血管彩色超声多普勒及CT血管造影检查。术前3 d给予口服氯吡格雷75 mg/d或阿司匹林100 mg/d。

表1 两组颈动脉狭窄患者基本情况[n（%）]

1.2.2 颈动脉内膜剥脱术全身麻醉下，于胸锁乳突肌前缘显露颈动脉鞘，游离、显露并阻断颈总动脉、颈外动脉及颈内动脉，阻断前应经静脉全身肝素化（1 mg/kg），并适当提高血压，保证血压维持平稳，分离颈动脉时手法要轻柔，以免斑块脱落导致脑梗死，并注意保护舌下、迷走、交感神经和副神经等，沿颈总动脉做纵行切口并延至颈内动脉病变段以远，常规于颈总动脉、颈内动脉置入转流管转流，完整剥除增生的内膜，剪断近端内膜，远端内膜7-prolene线缝合固定，肝素盐水反复冲洗动脉管腔，去除疏松的碎屑及漂浮的内膜片，5-prolene线连续缝合颈动脉切口，撤出转流管，注意确切排气，并常规负压引流。术后给予控制血压、降颅压及观察精神状态等处理。

1.2.3 颈动脉支架植入术采用Seldinger技术穿刺股动脉、置入鞘,经静脉全身肝素化（1 mg/kg），并经导管行全脑血管造影,选择合适的角度，使颈内、外动脉分叉完全展开，颈动脉病变段以达到显露最佳，详细评价病变段血管狭窄率和狭窄段长度,选择适合的支架，直径大于正常血管内径10%左右，并且能完全覆盖斑块，支架采用自膨式支架（美国EV3），术中于颈内动脉岩骨段附近应用脑保护装置（美国EV3），并利用球囊导管进行预扩张或支架内后扩张，但每次扩张时间应小于3 s，扩张间隔适当延长，以减少脑缺血损伤的发生。预扩张前可给予阿托品，以防止出现颈窦反射，回收脑保护装置，动脉要轻柔以避免支架移位。患者术后给予控制血压、抗血小板、抗凝等治疗，并长期口服阿司匹林100 mg/d。

1.3 观察指标

1.3.1 治疗效果评价显效：术后患者临床症状全部消失，血管狭窄情况较术前改善≥80%；有效：经治疗后患者临床症状明显改善或部分消失，血管狭窄情况较术前改善60%～＜80%；无效：未达到上述标准甚至恶化。总有效=显效+有效。

1.3.2 术后1年内并发症主要包括局部并发症、脑卒中、颈动脉严重再狭窄、心肌梗死及死亡。

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 19.0对数据进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者手术均成功，成功率为100%。两组患者术后在显效、有效、无效、总有效的治疗指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。CAS组住院费用明显高于CEA组[（55 654.0±3200.6）元比（35 204.0±3577.8）元]，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2，图1～2。

图1 右侧颈动脉狭窄术前造影，颈内动脉严重狭窄

图2 支架植入术后造影，血流恢复通畅

表2 两组患者治疗效果比较[n（%）]

CEA组有4例发生局部并发症，皆为局部血肿，加压包扎后好转，无神经损伤及假性动脉瘤发生；CAS组有2例发生局部并发症，1例为局部血肿，经加压包扎后好转；另1例导丝回收脑保护装置失败，后通过手术切开颈动脉后取出，患者恢复良好，无特殊不适，所有局部并发症均发生在术后7 d内。CEA组无脑卒中发生，CAS组发生1例出血性脑卒中，给予积极处理后，症状明显好转，日常活动基本不受影响。CEA组1例发生心肌梗死，经处理后好转。两组均无病死。CAS组3例1年内发生血管严重再狭窄，时间在术后6个月以后；CEA组无血管严重再狭窄。两组患者局部并发症、脑卒中、心肌梗死及病死的发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；CAS组1年内颈动脉血管再狭窄发生率高于CEA组，差异有统计学意义（P＜0.05）；1年内两组患者总并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组患者术后1年内各种不良事件发生情况[n（%）]

3 讨论

颈内动脉狭窄约占脑卒中病因的20%，且颈动脉狭窄的严重程度与脑卒中的发生密切相关[4]，北美症状性颈动脉内膜剥脱试验（NASCET）显示27%有症状的脑卒中患者及18.5%无症状患者颈动脉均存在不同程度的严重狭窄（75%～95%）[5]。颈动脉狭窄可以导致严重的脑缺血发生，严重影响患者的生活质量，如同时合并锁骨下动脉窃血综合征和（或）椎动脉病变，后果将更加严重，因此解决颈动脉狭窄情况显得尤为重要。对于年龄≥18岁、单侧或双侧颈动脉粥样硬化性狭窄以及症状性颈动脉狭窄程度＞50%或无症状性颈动脉狭窄程度＞70%的患者，且排除：①过去1周内发生的急性脑梗死与病变侧相符；②颈动脉病变侧完全闭塞；③严重的出血倾向；④颈动脉多个位置狭窄，且远端狭窄手术不能达到；⑤合并有破裂可能的颅内动脉瘤；⑥合并有严重的手术禁忌证；⑦合并有介入路径中的严重疾病（主动脉弓分支严重扭曲、无合适导入动脉、主动脉弓解剖特殊），无法进行腔内治疗；⑧合并有其他恶性疾病，预期存活时间＜1年的患者[2]，手术治疗比单一应用药物治疗在卒中预防方面效果更佳，其手术方法主要包括CEA及CAS。而CEA与CAS对颈动脉狭窄的疗效和安全性是目前医疗界关注和争论的热点。

1953年，Eastcott等成功实施了首例CEA，随着手术经验的不断积累，CEA成为血管外科及神经外科开展的常规手术之一，且多项多中心、大样本、随机对照研究显示，CEA对于症状性中度颈动脉狭窄和重度颈动脉狭窄的治疗效果明显优于药物治疗，在循证医学层面证实了CEA对于缺血性脑血管病的预防及治疗效果，逐渐被公认为治疗颈动脉狭窄的“金标准”[6]。CEA组患者中，局部血肿多见，未发现颅神经损伤，前者可能与患者抗血小板、抗凝治疗有关，术中止血彻底、术后局部加压包扎可降低其发生率；后者以喉返神经或喉上神经的牵拉损伤多见，术中仔细、轻柔的操作可减少其发生[6]。高灌注综合征引起的脑卒中是术后严重并发症之一，无论采用CEA或是CAS，其发生机制均是由于颅内低灌注区小动脉长期处于代偿性扩张状态，血管自动调节功能障碍，血运重建后无法适应扩张后的瞬时高血量，以至颅内动脉破裂，发生出血性脑卒中[7-8]，CEA组患者无脑卒中发生，这与常规不使用血管补片有一定关系，补片虽有助于血管成形，一定程度上可降低术后颈动脉再狭窄的发生，但同时增加了扩张后的瞬时高血量，以致高灌注综合征发生率增高。CEA组有1例发生心肌梗死，进行血管重建后出现心肌梗死的原因目前尚不明确，可能与术后血流动力学改变、术中颈动脉感受器刺激有关，但术前存在冠状动脉粥样硬化病变则是重要的因素，动脉硬化是一般表现为全身多血管病变，而心、脑血管同时存在病变的情况非常多见。

随着介入放射学的发展，CAS逐渐被应用于治疗颈动脉狭窄，CAS和CEA一样可解决颈动脉狭窄，而且属于微创操作，特别是脑保护装置的临床应用，CAS的安全性同时得到提高，一系列的临床随机对照实验研究均显示CAS的脑卒中发生率已经和CEA接近。另外，CAS的适应证较CEA更加宽广、禁忌证相对较少，更加适合以下情况：①对于颈部条件不适宜手术的患者，建议首选CAS；②高龄无法耐受开放手术的患者；③高位颈动脉狭窄、低于锁骨平面等传统外科手术无法解剖或解剖困难的部位；颈动脉一侧狭窄对侧闭塞病变；④CEA术后发生再狭窄或既往颈部较大手术史，放射性因素引起的颈动脉狭窄。以上情况对于CAS均非禁忌证，同时CAS能更有效降低颅神经的损伤。CAS组患者出现局部血肿，术中避免多次穿刺、术后局部加压包扎及嘱患者术肢制动，可减少该并发症发生。CAS术中出现的微栓子数量是CEA的8倍[9]，可造成脑部不同区域的病变，而本组CEA患者无脑卒中等脑缺血性并发症发生，这与应用脑保护装置关系密切[10-11]，但在输送脑保护装置时，动作一定要仔细、轻柔，以避免术中的栓子脱落，同期术前充分应用抗血小板药物、术中充分抗凝同样十分重要。CAS组患者1例发生出血性脑卒中，可能与术后高灌注综合征有关[12]，两组患者于术后2 d内均给予甘露醇125 mL及地塞米松5 mg，每天2次，降低颅内压及控制血压可减少该并发症的发生。另外，CAS组患者血管再狭窄率明显高于CEA组，主要机制：CAS不能清除斑块，颈动脉狭窄很难完全解除；而且支架刺激导致血管内膜增生，炎症细胞聚集产生炎症因子，刺激平滑肌细胞迁移和过度增生，加上细胞外基质内蛋白和纤维的过度沉积，导致管腔狭窄、闭塞[13]。

CEA与CAS组患者手术均成功，而且均获得了良好的治疗效果，总有效率均在90%以上，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者在总并发症、局部并发症、脑卒中、心肌梗死及病死发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；但CAS组颈动脉血管再狭窄发生率明显高于CEA组，差异有统计学意义（P＜0.05），这与相关文献报道基本一致[14-15]。

综上所述，两组患者疗效及并发症方面差异不大，但CAS组患者血管再狭窄率高，且其住院费用明显高于CEA组（P＜0.05），另目前尚无充分证据表明CAS对颈动脉狭窄患者更有利[16]。因此对于有手术适应证的颈动脉粥样硬化性狭窄的患者，CEA仍是首选治疗方式，但对于狭窄程度较轻、高龄、一般情况较差的患者，应该优先选择CAS术。

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Therapy analysis of treating carotid artery stenosis with carotid endarterec-tomy and carotid stenting in 1 year

LIU Chunjiang1CHEN Shiyuan1YU Chaowen1 WANG Xiaogao1 WANG Yuan2 GAO Yong1▲1.Department of Vascular Surgery,the First Affiliated Hospital of Bengbu Medical College,Anhui Province,Bengbu 233000,China;2.Department of Interventional Radiology,the Second People's Hospital of Hefei City,Anhui Province, Hefei230000,China

Objective To compare the treatment effect of carotid stenosis with carotid endarterectomy(CEA)and carotid artery stenting(CAS)in 1 year.Methods From June 2011 to June 2013,in the First Affiliated Hospital of Bengbu Medical College,the data of 26 patients with carotid artery stenosis were selected and divided into two groups, according to operation method,CEA group(16 cases)and CAS group(10 cases).The complications caused by two surgeries include cardiovascular,cerebrovascular,local complications and severe restenosis(stenosis rates＞70%)were analyzed.Results After the treatment,in CEA group,markedly effect were 12 cases(75.0%),general effect were 3 cases (18.8%)and no effect was 1 case(6.2%);in CAS group,markedly effect were 7 cases(70.0%),general effect were 2 cases(20.0%)and no effect was 1 case(10.0%).In CEA group,local complications were 4 cases(25.0%),myocardial infarction was 1 case(6.3%);in CAS group,local complications were 2 cases(20.0%),stroke was 1 case(10.0%),no death occurred.The incidences of restenosis in 1 year of two groups were 0 case(0.0%)and 3 cases(30.0%).The overall treatment effects of two groups was compared,the differences were not statistically significant(P＞0.05).The patients' local complications,stroke,myocardial infarction,and death rates of two groups were compared,the differences were not statistically significant(P＞0.05).The carotid restenosis in 1 year CAS group was significantly higher than the CEA group,the difference was statistically significant(P＜0.05).The complications were not statistically significant(P＞0.05).Conclusion For carotid stenosis,CEA is the preferred treatment.

Carotid endarterectomy;Carotid stenting;Carotid artery stenosis;Complication

R743.3

A

1673-7210（2014）11（b）-0025-05

2014-07-29本文编辑：苏畅）

刘春江（1988.12-），男，蚌埠医学院2012级血管外科专业在读硕士研究生；研究方向：血管外科。

▲通讯作者