双手微切口超声乳化治疗超高度近视并发白内障的临床观察

张晶晶 刘文斌

南京医科大学附属南京明基医院眼科，江苏南京210019

双手微切口超声乳化治疗超高度近视并发白内障的临床观察

张晶晶 刘文斌

南京医科大学附属南京明基医院眼科，江苏南京210019

目的探讨双手微切口超声乳化治疗超高度近视合并白内障的临床效果。方法选取南京医科大学附属南京明基医院因超高度近视白内障行双手微切口超声乳化加人工晶体植入术的患者59例（92眼），观察记录眼轴长度，并根据眼轴长度分为两组，47眼眼轴长度为27.00～29.99 mm者为Ⅰ组，眼轴长度为30.00～37.46 mm的45眼为Ⅱ组。观察术前及术后1周裸眼视力、最佳矫正视力、散光度数、角膜内皮细胞数。观察术中平均超声乳化能量及有效超声时间、手术并发症及术后随访情况。结果术中有效超声乳化时间为（2.69±2.17）s，平均超声能量（4.54± 4.27）%，48.9%术眼未使用超声；术后1周最佳矫正视力≥0.05者90眼（97.8%），最佳矫正视力＞0.3者74眼（80.4%），最佳矫正视力＞0.6者42眼（45.6%），术后视力均较术前明显提高。Ⅰ组最佳矫正视力＞0.3者44眼（93.6%），明显高于Ⅱ组29眼（64.4%）（P＜0.05）；术后1周平均散光度数为（0.94±0.75）D，与术前平均散光度［（1.17±1.09）D］比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后1周平均角膜内皮细胞计数［（2535.43±449.92）个/mm2］与术前［（2748.38±409.74）个/mm2］比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术中无并发症，术后角膜内皮水肿7眼，后囊膜混浊15眼，无视网膜脱离。结论双手微切口超声乳化是治疗超高度近视白内障安全有效的方法，早期手术效果更好。

双手微切口超声乳化；超高度近视；白内障；角膜内皮

目前白内障和超高度近视已成为低视力或盲的两大主要原因［1］。白内障在超高度近视患者中往往发生较早且发展速度较快，同时超高度近视患者常存在玻璃体液化、视网膜脉络膜萎缩、后巩膜葡萄肿等病理性改变。随病程发展，患者的视力严重低下甚或失明，给生活带来极大的不便。近年来随着白内障手术技术的不断更新和改进，人们对白内障手术的质量和要求越来越高，尤其是手术切口的细微化已成为未来发展的重要方向。南京医科大学附属南京明基医院（以下简称“我院”）采用双手微切口超声乳化治疗超高度近视白内障，取得良好治疗效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2013年1～12月于我院行双手微切口超声乳化联合人工晶体植入术的超高度近视白内障患者，共收集59例共92眼，年龄18～87岁，平均（54.71± 14.77）岁；男13例（19眼），女46例（73眼）。按Emery核硬度分级法进行分级：Ⅰ级核31眼（33.7%），Ⅱ级核33眼（35.87%），Ⅲ级核18眼（19.57%），Ⅳ级核10眼（10.86%）。排除角膜病变、青光眼、糖尿病视网膜病变、视网膜脱离患者。本研究经医院伦理委员会通过，患者知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 术前检查及分组术前常规行视力、验光、眼压、裂隙灯检查、A/B超、眼底照相、角膜内皮计数、角膜地形图检查，眼轴长度为27.00～37.46 mm。根据眼轴长度分为两组，Ⅰ组眼轴长度为27.00～29.99 mm，共47眼，Ⅱ组眼轴长度为30.00～37.46 mm，共45眼。角膜曲率为43.10～48.53 D，屈光度为-10.00～-39.60 D。B超检查后巩膜葡萄肿患者52眼。所有术眼均散瞳行三面镜检查，发现视网膜格子状变性及干孔3眼，均行视网膜激光光凝治疗。行视网膜光学相干断层（OCT）检查，发现黄斑裂孔1期患者9眼、视网膜劈裂2眼、黄斑水肿2眼、黄斑变性2眼。通过SRK/Ⅱ及SRK/T公式计算人工晶状体度数。根据患者年龄、生活习惯、职业、生活习惯等参照另眼屈光度选择人工晶体度数，术后预留-1D左右近视。

1.2.2 手术方法手术由同一名熟练眼科医生完成，术前30 min用复方托吡卡胺滴眼液点眼，每10分钟1次，共3次，用爱尔凯因滴眼液滴眼作表面麻醉，术前共2次。以20 G VR穿刺刀在颞侧偏上方和鼻侧偏上方作0.7 mm宽的透明角膜切口，染色剂做前囊膜染色，连续环形撕囊后，水分离皮质及囊膜，将一个MST超声乳化探头和一个Agarwal irrigation chopper分别从两侧穿刺切口进入，用冷超乳白星模式行晶状体核及皮质的超声乳化吸出后，使用I/A模式360°抽吸残余皮质，1.65 mm穿刺刀扩大侧切口，使用1.8 mm VISCOJECTTM人工晶体推注器，植入后房型人工晶状体于囊袋内。抽吸尽前房内粘弹剂，术毕水密闭合角膜切口。包盖术眼，术后局部激素、抗生素治疗，予以高糖及贝复舒点眼促角膜水肿恢复。

1.3 观察指标

术中记录每例手术平均超声能量（AVE）、有效超声乳化时间（EPT）；记录术后1周患者裸眼视力及最佳矫正视力、散光度数、角膜内皮计数；观察术中及术后并发症，连续随访3个月。

1.4 统计学方法

采用SPSS 10.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 植入人工晶体选择

选择人工晶体度数-5～+10 D。德国HUMAN OPTIC（MCX11ASP）人工晶体36眼，欧格美PC525 34眼，Zeiss Acri.Lisa 366 D多焦晶体22眼。其中-5～0 D人工晶体43眼。

2.2 超声能量及时间

92只眼术中使用平均超声能量为0%～13.4%，平均为（4.54±4.27）%。有效超声乳化时间为0～10.2 s，平均为（2.69±2.17）s。92例患者中未使用超声能量者45眼（48.9%）。

2.3 视力情况

术后1周92只眼最佳矫正视力≥0.05者90眼（97.8%）。术后1周裸眼视力＞0.3者70眼（76.1%），最佳矫正视力＞0.3者74眼（80.4%）。术前最佳矫正视力＞0.3者31眼（33.7%）。术后矫正视力与术前比较，差异有统计学意义（P＜0.05），手术前后不同视力分布情况见表1。

按眼轴长度分，Ⅰ组眼轴长度＜29.9 mm者47眼，术后最佳矫正视力＞0.3者44眼（93.6%），Ⅱ组眼轴长度≥30mm者45眼，术后矫正视力＞0.3者29眼（64.4%），两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 手术前后不同视力分布情况［n（%）］

2.4 散光度数及角膜内皮细胞计数

术后1周平均散光度数为（0.94±0.75）D，与术前平均散光度［（1.17±1.09）D］比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后1周平均角膜内皮细胞计数［（2535.43± 449.92）个/mm2］与术前［（2748.38±409.74）个/mm2］比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.5 术中及术后并发症发生情况

本组病例术中无后囊膜破裂、虹膜损伤、前房塌陷，未见切口热灼伤。术后第1天角膜内皮水肿7眼，经局部用药后3～5 d内水肿消退。一过性的高眼压6眼，经侧切口轻压前房放液，全身或局部应用降眼压药物后，1～2 d恢复至正常范围内。术后发生后囊膜混浊15眼，行YAG激光后囊膜切开后视力均有所提高。术后无视网膜脱离、黄斑囊样水肿等并发症。

3 讨论

目前临床对超高度近视的定义尚不明确。本此研究超高度近视定义为屈光度≥-10.0 D，眼轴长度≥27.0 mm的近视［2］。超高度近视的病变基础是赤道后眼轴延长，常合并巩膜后葡萄肿，玻璃体液化、混浊、后脱离，前房加深，晶状体后囊膜变薄、悬韧带脆弱等病变。由于超高度近视眼的特殊解剖结构，合并超高度近视眼的白内障摘除手术属于复杂手术，易发生前房不稳、晶状体后囊膜破裂、晶体悬韧带松弛、晶状体半脱位、玻璃体脱出及暴发性脉络膜上腔出血、视网膜脱离等并发症［3］。

1998年印度医生Agarwal等［4］首次采用无套超声乳化头和灌注劈核器在普通脉冲模式下进行双手微切口白内障吸除术，将超声乳化术的手术切口缩短至0.9～1.4 mm，与传统手术比较，双手微切口超声乳化白内障摘出术具有手术切口更小、角膜内皮损伤轻、术中晶状体核乳化效率高、术后视力恢复快及并发症少等优点［5］。双手微切口白内障超声乳化技术特点将灌注和抽吸系统分开，去除硅胶管，这样手术切口更小，前房内粘弹剂不易溢出，前房保持稳定，有利于连续环形撕囊、水分离及水分层完成。密闭的空间避免前房涌动，操作更加安全。术中可通过调节灌注瓶高度来增加灌注流量，维持前房稳定性。灌注chopper可帮助劈核并提高晶状体核随行性，使乳化能量利用率增加，乳化时间缩短。更重要的是，其双手可交换操作，能360°前房范围抽吸皮质，减少后囊膜破裂等并发症的发生［6］。本文术中使用有效超声乳化时间及平均超声能量均较小，其中45眼仅使用I/A模式抽吸晶状体，损伤更小，大部分患者术后第1天视力提高明显。术后1周97.8%眼最佳矫正视力≥0.05，其中80.4%矫正视力＞0.3，表明超高度近视患者能够获得较好术后视力，改善术后视觉质量和生活质量。有2眼（2%）术后最佳矫正视力＜0.05，眼底表现为黄斑裂孔，且黄斑部可见视网膜脉络膜萎缩瘢痕。

角膜内皮细胞受损程度是评价白内障手术安全性的重要指标，有术者担心因前房相对密闭，超声乳化针头不带灌注套管，会加重角膜切口热灼伤。在实际操作中，术中使用白星冷超声技术，术者尽量减少超声能量及超声时间，在使用超声能量时切口处持续浇注BBS液冷却乳化头，减少切口处角膜内皮损伤。本文92眼双手微切口超声乳化白内障吸除术，术中均未发生切口热损伤，且术中前房稳定。与刘奕志等［7］报道相同。术后角膜内皮水肿患者7眼，局部用药后均恢复，无一例角膜失代偿患者。

超声乳化手术切口的大小是影响角膜散光的主要因素。研究表明，在一定范围内，切口大小与手术源性散光成正比，即切口直径越小，引起的手术源性散光度数越小［8］。本研究中，角膜缘侧切口仅0.7 mm，超乳完成后使用1.65 mm穿刺刀扩大侧切口，使用1.8 mm带硅胶塞的推注器顶靠在手术切口外口处，推入人工晶体。术后1周平均散光度与术前相比差异无显著性（P＞0.05）。手术切口大小与人工晶体的植入密切相关，本研究选择的病例为超高度近视，所有患者均植入人工晶体度数-5～+10 D，选择的晶体能顺利通过1.8 mm手术切口，微小切口使得对角膜散光的影响达到最小［9］。

传统摄影在摄影发展过程中凝结着中国乃至世界众多传统文化艺术家的智慧结晶，习近平在文艺工作座谈会上的讲话中指出，建设中国特色社会主义文化强国，需要将传统文化艺术发扬光大。如蓝晒摄影作品，作为传统摄影拍摄手法，在数码摄影拍摄手法的基础上，运用传统摄影的拍摄工具，拍摄具有现代摄影气息的传统摄影作品，以传统摄影的手法表现当代社会的特征，表现富有当代文化艺术气息的文化背景，创作与当今时代相呼应的优秀摄影作品。

有学者报道高度近视白内障手术后视网膜脱离发病率为6.4%，后囊膜破裂的危险性更高［10］。本次研究中双手微切口超声乳化手术并发症少，术后恢复快，无一例发生后囊膜破裂、视网膜脱离。总结本研究经验：①术前检查充分，超高度近视患者术前散瞳行三面镜及光学相干断层扫描检查，早期发现变性及裂孔行眼底激光治疗（能看清眼底患者）。②术中使用染色剂，连续环形撕囊，水分离充分，可转动核块、劈核，且核块在虹膜面上进行超声乳化，保证后囊膜未破裂，减少对悬韧带、玻璃体及视网膜的干扰。③晶状体皮质360°彻底吸除、赤道部囊膜和后囊膜抛光。④手术切口小，手术的空间相对密封，前房稳定，减少玻璃体移动。⑤术中发现悬韧带松弛，使用悬韧带支撑环，尽量囊袋内植入人工晶体，增加眼内组织稳定性，减少玻璃体活动的牵拉。⑥术中低能量或不使用能量，低灌注，低吸引力，术者动作娴熟，减少超声时间，更好他稳定前房，减少内皮损伤。

高度近视白内障患者视力恢复与眼轴长度及眼底病变关系密切，眼底病变越严重，眼轴越长，手术效果越差［11］，与本研究结果相同。薛安全等［12］认为眼轴越长，眼底病变越重，近视度数越高，年龄越大则高度近视视力预后越差。而年龄越大，发生后巩膜葡萄肿的概率越高，越复杂［13］。超高度近视白内障影响视力者早期即可手术［11,14］，且超高度近视白内障多为核性白内障，核多较大且致密，增加手术风险及难度，而早期手术晶状体核软，手术效果好，更高效更安全。本次研究中最小手术者18岁。早期手术既可以矫正视力，提高生活质量，又避免了白内障硬核手术引起的并发症。

超高度近视患者并发白内障往往发生较早，加重患者视力减退，严重影响患者工作学习和生活。超高度近视手术的风险较大，是阻碍患者手术的原因之一，而双手微切口白内障超声乳化技术具有术中超声能量少、组织损伤小、稳定高效、并发症少等优点，无疑是安全有效的治疗超高度近视白内障的方法。对于术前矫正视力＞0.5者，排除严重的眼底病变，均建议患者植入多焦晶体，本次研究中有22眼植入多焦晶体，术后患者视远视近均达到预期效果，大大提高了患者术后视觉质量。所以对于超高度近视合并白内障患者，提倡尽早手术，术前应做好详细的眼部检查，做好术前充分沟通，术中应规范操作，避免并发症，使越来越多的高度近视合并白内障患者恢复光明，提高生活质量。

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Clinical observation of bimanual microphacoemulsification on super-high myopia combined cataract

ZHANG JingjingLIU Wenbin
Department of Ophthalmology,BenQ Medical Center of Nanjing Medical University,Jiangsu Province,Nanjing 210019,China

Objective To investigate the clinical outcomes of bimanual microphacoemulsification in cataract surgery with super-high myopia.Methods 92 eyes of 59 cataract patients combined with super-high myopia were selected from BenQ Medical Center of Nanjing Medical University.All the patients underwent bimanual microphacoemulsification. The study included patients'axiallength，andpatientsweredividedintogroupⅠwithocularaxiallengthat27.00-29.99mm (47 eyes)and groupⅡwith ocular axial length at 30.00-37.46 mm(45 eyes)according to the axial length.The best corrected visual acuity(BCVA),astigmatism and corneal endothelial density pre-and post operation one week later were observed.The average ultrasound power(AVE),effective phacoemulsification time(EPT)during the operation,complications of the surgery and postoperative follow-up situations.Results The results of intraoperative effective phacoemulsification time was(2.69±2.17)s,the average ultrasound energy was(4.54±4.27)%,48.9%of eyes did not use phacoemulsification.One week later,The BCVA of 90 eyes(97.8%)were≥0.05,74 eyes(80.4%)were＞0.3,42 eyes (45.6%)were＞0.6.All the postoperative visual acuity improved obviously than before.The patients were divided into two groups according to ocular axial length.Among BCVA＞0.3 patients,44 eyes(93.6%)in groupⅠwas significantly higher than that of groupⅡ(29 eyes,64.4%),the difference was statistically significant(P＜0.05).1 week after operation,the average astigmatism was(0.94±0.75)D,it had no significant difference from preoperation［(1.17±1.09)D］(P＞0.05).The corneal endothelial density was(2535.43±449.92)/mm2,it had no significant difference from preoperation［(2748.38±409.74)/mm2］(P＞0.05).During the operation there was no obvious complication.7 eyes of corneal edema, 15 eyes of posterior capsule opacification.No retinal detachment happened.Conclusion The bimanual microphacoemulsification is a safe and effective treatment of super-high myopia,and early surgery is more effective.

Bimanual microphacoemulsification;Super-high myopia;Cataract;Corneal endothelium

R776.1

A

1673-7210（2014）09（b）-0054-04

2014-06-15本文编辑：任念）