不同切口白内障超声乳化摘除术对泪膜的影响

陈子畅 田耀文 马雅玲▲

1.宁夏医科大学总医院眼科，宁夏银川750004；2.宁夏回族自治区吴忠市红寺堡区人民医院眼科，宁夏吴忠751900

不同切口白内障超声乳化摘除术对泪膜的影响

陈子畅1田耀文2马雅玲1▲

1.宁夏医科大学总医院眼科，宁夏银川750004；2.宁夏回族自治区吴忠市红寺堡区人民医院眼科，宁夏吴忠751900

目的观察巩膜隧道切口和透明角膜切口对白内障超声乳化摘除术患者术后泪膜的影响。方法临床纳入63例患者共70眼行白内障超声乳化吸除联合人工晶体植入术的非干眼患者，根据切口不同分为巩膜隧道切口组（32例，35眼）与透明角膜切口组（31例，35眼），两组患者均进行折叠人工晶状体植入。术后第1、7、14、30、90天观察两组患者泪液分泌试验（SIt）、泪膜破裂时间（BUT）以及自觉干眼感觉等。结果术后第1天及第7天，两组患者自觉干眼症状明显，巩膜隧道切口组干眼症状评分［（2.55±0.96）、（1.49±0.62）分］明显高于透明角膜切口组［（1.18±0.72）、（0.98±0.71）分］，差异有统计学意义（P＜0.05）；SIt试验显示，术后第1天，巩膜隧道切口组与透明角膜切口组患者SIt分别为（19.55±2.47）、（17.62±2.51）mm，均较术前显著升高，巩膜隧道切口组长于透明角膜切口组，差异有统计学意义（P＜0.05）；BUT试验显示，术后第1、7、14天，两组BUT均较术前显著缩短，巩膜隧道切口组［（4.07±0.63）、（4.62±0.86）、（6.37±0.67）s］长于透明角膜切口组［（3.42±0.67）、（4.06±0.90）、（5.88±0.77）s］，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论术后早期，进行透明角膜切口白内障超声乳化摘除术的患者，对泪膜的影响较小，但临床干眼症状要重于进行巩膜隧道切口的患者。术后晚期，两种切口进行白内障超声乳化摘除术对泪膜无明显影响。

巩膜隧道切口；透明角膜切口；白内障超声乳化摘除术；泪膜

白内障是临床上较常见的一类眼科疾患，好发于老年人群。有研究发现，白内障是目前全球范围内最主要的致盲性眼科疾患。我国目前有500万左右的盲人，其中50%以上的致盲原因为白内障。随着我国人口老年化程度的不断加重，白内障已经成为一个严重影响社会的公共卫生问题。随着医疗技术的不断发展，临床上出现的治疗白内障的手段也越来越多，特别是手术方法融入了现代科学技术，使得临床治疗白内障有了更多的选择。以往手术后，患者很容易发生玻璃体脱出以及角膜内皮失代偿等严重并发症，但是随着手术方式的改进，上述白内障术后并发症均得到了较大程度的控制。有研究显示，白内障手术切口是影响白内障术后视力恢复以及视觉质量改善的一个重要因素，因此对不同类型的白内障手术切口进行研究具有重要的意义。目前，白内障超声乳化摘除术是临床上用于治疗白内障最为有效的一种方式［1］。但是，随着白内障超声乳化摘除术的普及，临床医师们发现该手术亦有一定的术后问题存在。比较常见的是术后患者会出现不用程度的干眼及眼部不适症状［2-4］。为进一步探讨手术对泪膜影响的变化规律，笔者观察了两种不同切口对白内障超声乳化摘除术后泪膜的影响，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究共纳入63例共70眼行超声乳化白内障吸除联合人工晶状体植入术的非干眼症患者，均为宁夏医科大学总医院2012年1月～2014年1月门诊病例。其中男31例（34眼），女32例（36眼）；年龄53～77岁，平均（62.3±10.3）岁。根据手术切口不同将患者分为巩膜隧道切口组与透明角膜切口组，每组35眼。巩膜隧道切口组：男16例（17眼），女16例（18眼），年龄53～76岁，平均（61.9±10.0）岁；透明角膜切口组：男15例（17眼），女16例（18眼），年龄53～76岁，平均（61.9±10.0）岁。两组患者性别、年龄等资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准

术前无干眼症状，干眼诊断标准如下：①泪液分泌试验（Schirmer I test，SIt）≤10 mm，泪膜破裂时间（tear break-up time，BUT）≤5 s；②角膜荧光素染色（cornea fluorescein staining，CFS）≥1；③患者眼部出现干涩感、异物感以及烧灼感等症状。

1.3 排除标准

①既往有全身结缔组织疾病以及自身免疫性疾病者；②合并高血压、糖尿病者；③合并有眼部外伤、泪囊炎、角膜炎、高度近视以及其他眼底疾病者；④近6个月曾使用可能影响泪膜功能滴眼液者；⑤近6个月曾服用糖皮质类固醇激素者；⑥近6个月曾进行眼部手术者。

1.4 主要仪器及试剂

HIPAS-1000型图像分析系统（武汉华海公司）；610型手术显微镜（日本TOPCON公司）；双目光学显微镜机显微照相机（日本Olympus公司）；U-Ⅱ增强型超声乳化主机（美国Alcon公司）；KR-8100型全自动电脑验光仪（日本Topcon公司）；SW-2100型眼科A/B超诊断仪（天津索维公司）；人工晶体（美国Eyekon Medical公司）；医用硝酸纤维素薄膜滤纸（浙江黄岩四青生化材料厂）；碱性品红、纯盐酸、亚硫酸氢钠、活性炭、滤纸、苏木精、二甲苯、泪液分泌检测滤纸（天津晶明新技术开发有限公司）；1%荧光素钠滴眼液（广州明兴制药有限公司）；玻璃酸钠（山东博士伦福瑞达公司）。

1.5 手术方法

术前，两组患者均给予复方托吡卡胺滴眼液（参天制药株式会社，国药准字J20070071）散瞳，并用盐酸奥布卡因滴眼液（参天制药株式会社，国药准字J20070072）点眼麻醉，在3点位角膜缘内1 mm左右处先行辅助切口。透明角膜切口组于11点位行透明角膜切口，巩膜隧道切口组于11点位先行剪开结膜囊，然后行巩膜隧道切口。两组患者切口宽度均为3.2 mm左右。手术过程中，均给予粘弹剂，起到保护角膜内皮以及充填前房的目的。然后进行连续环形撕囊、水分离以及水分层，采用双手法在晶状体囊袋内超声乳化晶状体核，然后注吸残留晶状体皮质，植入后房型折叠人工晶状体，最后注吸残留粘弹剂。术后两组患者均无需缝合切口，给予妥布霉素地塞米松眼膏（比利时S.A.ALCON-COUVREURN.V，注册证号：H20080661）涂于手术眼，术后第1周，每天6次；第2周，每天4次；第3周，每天2～3次，3周后停药。此外，给予羟糖甘滴眼液（美国Alcon公司，注册证号：H20090471）滴眼，每天4次，共90 d。

1.6 观察指标

于术前3 d以及术后第1、7、14、30、90天对63例手术患者发放调查问卷，问卷内容为干眼主观症状问卷调查。此外，对患者进行SIt检查、BUT评分。干眼主观症状评分标准如下：未出现干涩感、异物感、烧灼感等计0分；偶尔出现计1分；间断出现轻度症状计2分；持续出现明显症状计3分。3个主观症状相加得到干眼主观症状总评分，计分范围0～9分。

1.7 统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者干眼症状得分比较

术后第1、7、14天，两组患者干眼症状得分明显高于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组比较，巩膜隧道切口组患者术后第1、7天干眼症状得分明显高于透明角膜切口组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组患者SIt比较

术后第1、7、14、30、90天，两组患者SIt均较术前明显增加，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后第1天，巩膜隧道切口组患者SIt明显长于透明角膜切口组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 两组患者BUT比较

术后第1、7、14、30天，透明角膜切口组患者BUT较术前缩短，术后第90天较术前延长，差异均有统计学意义（P＜0.05）；巩膜隧道切口组患者术后第1、7、14天BUT较术前缩短，术后第90天较术前延长，差异均有统计学意义（P＜0.05）。术后第1、7、14天，巩膜隧道切口组患者术BUT较透明角膜切口组延长，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

3 讨论

白内障超声乳化摘除术是目前临床上根治白内障一种较为安全、可靠的治疗方式。当前条件下，符合我国国情最为有效的一种手术方式就是小切口白内障摘除联合人工晶体植入术。随着技术的发展与研究的深入，小切口白内障摘除术亦得到了飞速的发展。所谓的小切口，即指将白内障手术的切口缩短至5.5 mm以内，而超声乳化吸除人工晶体植入术则属于小切口白内障手术中最佳术式之一。随着临床白内障超声乳化技术的不断发展，眼科医师们发现白内障手术后主要影响裸眼视力的因素是切口导致的角膜散光，白内障手术后出现的角膜散光多是由于手术造成角膜形态改变而造成的［5］。术后角膜散光度大小与切口长度呈正相关，与切口离角膜的距离呈负相关，切口愈靠近角膜，散光度愈大，愈远离角膜，对角膜散光的影响愈小［6-7］。随着白内障超声乳化摘除术的普及，一些手术带来的问题亦逐渐出现，特别是该手术可能造成眼表结构的破坏，直接影响了泪膜功能的稳定性［8］。有研究显示，进行白内障超声乳化摘除术后30 d，仍有19.4%的白内障患者泪膜功能未恢复，一些患者泪膜功能甚至较术前更不稳定［9］。由此带来的则是患者眼部出现干燥感、异物感以及烧灼感等各类不适症状。

泪膜是附着在眼球表面的液体薄膜，泪膜的结构从外至内可分为脂质层、水液层、黏蛋白层。目前研究表明，泪膜具有营养角膜，构成屈光间质的作用。一旦泪膜的质与量发生变化，都会造成泪膜的不稳定［10］。正常情况下，泪膜能够维持眼表上皮细胞正常结构与功能，而眼表上皮细胞分泌的黏蛋白又参与了泪膜的构成。因此，泪膜与眼表上皮细胞属于相互影响、密不可分的整体。目前研究发现，白内障超声乳化摘除术对眼表结构的影响较小。但是，其对泪膜却能造成较大的影响，导致泪膜功能的不稳定［11］。目前，白内障超声乳化摘除术对眼表的改变主要集中在以下几个方面［12-13］：①手术可能造成神经结构的损伤：角膜的神经众多，主要由三叉神经的眼支睫状神经到达角膜，并于角巩膜缘后穿出眼球，发出细支前行相互吻合，并与结膜神经吻合在巩膜的不同深度构成角巩膜神经丛，发出神经纤维从角膜缘进入角膜形成上皮下神经丛，角膜神经大多行角膜上皮下与膜之间。角膜神经一旦损伤，能够造成角膜直觉下降，继而发生瞬眼动作的减少。每次瞬眼动作促使泪膜重新分布，瞬眼动作减少致泪膜分布次数减少，泪膜更容易在瞬眼间歇期挥发，久之造成泪膜变薄，引起BUT降低。②手术可能造成角膜光滑弯曲度的变化，损伤泪膜表明张力与角膜上皮表明张力间的稳定。

表1 两组患者干眼症状得分比较（分，x±s）

表2 两组患者泪液分泌试验结果比较（mm，x±s）

表3 两组患者泪膜破裂时间比较（s，x±s）

本研究就巩膜隧道切口、透明角膜切口对白内障超声乳化摘除术患者术后后泪膜的影响进行了临床分组观察。首先，在术后患者干眼症评分方面，能够发现巩膜隧道切口组在术后第1、7天明显高于透明角膜切口组（P＜0.05）。此外，巩膜隧道切口组在术后第1天，SIt显著高于透明角膜切口组（P＜0.05）。该结果提示，巩膜隧道切口可能引发结膜上皮炎症，造成术后干眼症状的出现。BUT方面，巩膜隧道切口组术后第1、7、14天BUT明显长于透明角膜切口组（P＜0.05）。说明巩膜隧道切口在术后早期对泪膜稳定性的影响较透明角膜切口小。目前有研究显示，白内障超声乳化摘除术后给予人工泪液，能够一定程度上提高眼表面组织的黏度，降低泪膜损伤并可以缓解干眼症状［12，13-16］。本研究中，术后第90天均给予羟糖甘滴眼液。结果发现两组患者BUT与术前比较，均有了一定的延长。说明白内障超声乳化摘除术后给予人工泪液，对泪膜功能的恢复有着较大的作用。

综上所述，术后早期进行透明角膜切口白内障超声乳化摘除术的患者，对泪膜的影响较小，但临床干眼症状要重于进行巩膜隧道切口的患者。术后晚期，两种切口进行白内障超声乳化摘除术对泪膜无明显影响。

［1］朱秋健，陈鼎，李瑾，等.1.8 mm和3.0 mm大小透明角膜切口对白内障术后泪膜影响的差异［J］.中国实用眼科杂志，2013，31（5）：552-556.

［2］沙翔垠，樊飞红，宋莉，等.不同方位手术切口白内障超声乳化术后眼表的观察［J］.中国实用眼科杂志，2012，30（8）：976-979.

［3］刘湘萍，刘向东.不同切口方式白内障超声乳化联合人工晶状体植入术后泪膜稳定性研究［J］.中华眼外伤职业眼病杂志，2012，34（11）：825-828.

［4］高云霞，吴欣怡，刘方毅，等.超声乳化术后角膜非球面参数与泪膜参数的改变［J］.中国实用眼科杂志，2011，29（9）：902-905.

［5］Supaawavej C，Nouri-Mahdavi K，Law SK.Comparison of results of initial trabeculectomy with mitomycin C after prior clear-corneal phacoemulsification to outcomes in phakic eyes［J］.Journal of Glaucoma，2013，22（1）：52-59.

［6］Golshan L，Sasan M，Yadollah E，et al.Effect of phacoemulsification on drainage angle status in angle closure eyes with or without extensive peripheral anterior synechiae［J］. European Journal of Ophthalmology，2013，23（1）：70-79.

［7］Kim JH，Ko DA，Kim JY.et al.Phaco-efficiency test and re-aspiration analysis of repulsed particle in phacoemulsification［J］.Graefe Archive Clin Exp Ophthalmol，2013，251（4）：1157-1161.

［8］王勇，胡源，贾卉，等.不同年龄患者行白内障超声乳化手术后泪膜的变化及其临床意义［J］.吉林大学学报：医学版，2013，39（2）：347-351.

［9］袁胤，庄槿，邱立红，等.白内障超声乳化术角巩膜缘切口对术后泪膜稳定性的影响［J］.眼科研究，2010，28（10）：989-993.

［10］王子君，李景波，马恒哲，等.白内障超声乳化术后局部用药与干眼症临床分析［J］.中国医药导报，2012，9（17）：32-33.

［11］戴子娴，张宏，林妙英，等.白内障超声乳化联合人工晶体植入手术后干眼症的临床观察［J］.河北医学，2011，17（8）：1011-1013.

［12］陈淑娟，马文平，贾改娟，等.白内障超声乳化术后干眼的观察［J］.中华眼外伤职业眼病杂志，2011，33（6）：452-455.

［13］付书华，刘菲，张倩，等.白内障超声乳化联合人工晶体植入手术后泪膜的变化［J］.南昌大学学报：医学版，2010，50（6）：44-45，48.

［14］张悦，金龙山，李文吉，等.白内障超声乳化吸出术对泪膜及结膜上皮细胞的影响［J］.眼外伤职业眼病杂志，2010，32（12）：935-937.

［15］孔凡宏，王艳玲.儿童角巩膜穿通伤合并外伤性白内障手术治疗53例分析［J］.中国斜视与小儿眼科杂志，2013，（4）：20-23.

［16］杨菊珊.儿童白内障临床治疗疗效观察［J］.中国斜视与小儿眼科杂志，2012，20（2）：73-75.

Impacts of different incisions of phacoemulsification on tear film after operation

CHEN Zichang1TIAN Yaowen2MA Yaling1▲
1.Department of Ophthalmology,General Hospital of Ningxia Medical University,Ningxia Hui Autonomous Region, Yinchuan750004,China;2.Department of Ophthalmology,Hongsipu District People's Hospital of Wuzhong City, Ningxia Hui Autonomous Region,Wuzhong751900,China

Objective To observe the impacts of scleral tunnel incision and clear corneal incision of phacoemulsification on tear film after operation.Methods 63 patients(70 eyes)received phacoemulsification and intraocular lens implantation were clinically chosen and divided into scleral tunnel incision group(32 cases,35 eyes)and clear corneal incision group(31 cases,35 eyes)according to different incisions.Both groups were given fold intraocular lens implantation 1,7,14,30 days and 90 days after operation,schirmer I test(SIt),tear break-up time(BUT)and self-felt dry eye sensation of the two groups were observed.Results 1 day and 7 days after operation,patients of both groups had obvious self-felt dry eye sensations,and dry eye symptom score of the scleral tunnel incision group［(2.55±0.96),(1.49± 0.62)scores］were obviously higher than those of the clear corneal incision group［(1.18±0.72),(0.98±0.71)scores］,the difference was statistically significant(P＜0.05);SIt showed that 1 day after operation,SIt of two groups were improved compared with before operation,and the scleral tunnel incision group［(19.55±2.47)mm］was obviously longer than the clear corneal incision group［(17.62±2.51)mm］,the difference was statistically significant(P＜0.05);BUT showed that, 1,7 days and 14 days after operation,BUT of both groups were obviously shortened compared with before operation, and the scleral tunnel incision group［(4.07±0.63),(4.62±0.86),(6.37±0.67)s］were obviously longer than those of the clear corneal incision group［(3.42±0.67),(4.06±0.90),(5.88±0.77)s］,the differences were statistically significant(P＜0.05).Conclusion At early stage after operation,clear corneal incision of phacoemulsification has little impact on tear film but with more obvious dry eye symptom than scleral tunnel incision.At late stage after operation,there is no significant difference between impacts of the two kinds of incisions of phacoemulsification on tear film.

Scleral tunnel incision;Clear corneal incision;Phacoemulsification;Tear film

R776.1

A

1673-7210（2014）09（b）-0050-04

2014-06-05本文编辑：任念）

宁夏医科大学校级科研项目（编号XM2012008）。

▲通讯作者