让患者长期获益，开窗技术“且行且珍惜”——访解放军总医院血管外科主任、全军血管外科中心主任郭伟教授

文图/《中国医药导报》记者 刘志学

让患者长期获益，开窗技术“且行且珍惜”
——访解放军总医院血管外科主任、全军血管外科中心主任郭伟教授

文图/《中国医药导报》记者 刘志学

郭伟教授在主持学术会议

腹主动脉瘤是人腹腔内的“不定时炸弹”，一旦瘤体破裂，人体内大量失血就会导致患者在短时间内猝死；但在目前，腹主动脉瘤最常用的治疗方法是传统开放手术和腔内修复术。腔内修复术使许多患有合并心、肺、肾等脏器疾病的不能耐受传统手术的高危患者获得了治愈机会，但对瘤体邻近内脏动脉、严重血管弯曲等病变，常规的腔内修复器材无法达到良好效果。

2014年5月26日，解放军总医院血管外科主任、全军血管外科中心主任郭伟教授在该院举办的“主动脉开窗技术国际培训班”上则指出：“腔内修复技术已经成为合适解剖的胸主动脉瘤、主动脉夹层、腹主动脉瘤的常规治疗手段。但依然要发展开窗术和分支支架型血管，原因是腔内修复技术从原理上要求病变有充分的近端和远端锚定区，而很多主动脉瘤或主动脉夹层的病变却紧邻内脏动脉或者累及内脏动脉，这种病变是常规腔内修复技术的禁忌。发展开窗和分支支架型血管是为了腔内重建内脏动脉，从而解决复杂病变的锚定问题。”

这次培训班的培训工作结束后，围绕郭伟教授谈到的上述观点，本刊记者对他作了深入采访。

国内唯一，领先“开窗”学科发展

采访前记者了解到，刚刚结束的这次“开窗支架国际培训班”的学员，主要来自泰国的曼谷和宋卡。对此，郭伟教授介绍说，尽管在全球范围内常规开展腹主动脉瘤（AAA）开窗术的医疗中心并不多，但亚洲各个国家医生的学习热情却非常高涨，其原因在于：无论在发达国家还是发展中国家，血管性疾病都是严重威胁人们生命健康的主要疾病，也是现代社会最主要的居民死亡原因。

郭伟教授认为，动脉瘤作为血管疾病的代表性病种，其中67%为腹主动脉瘤。数据显示，对腹主动脉瘤患病人群进行必要的超声检查监测，可使10年内腹主动脉瘤的相关死亡风险至少降低50%，人群全因死亡率减少0.5%。继欧洲和北美大陆广泛推广对于65岁以下男性人群的腹主动脉瘤筛查和临床干预工作之后，亚洲国家的血管外科医师也在积极呼吁政府的关注。

郭伟教授还介绍说，世界上第一例开窗技术修复腹主动脉瘤的学者，就是亚洲地区的韩国首尔国立大学医学院Jae Hyung Park教授。1996年他的文章发表在J Vasc Interv Radiol杂志上。在Jae Hyung Park教授首次报道的两个病例中，第一例在直筒支架型血管上做一个开窗，用来保留粗大的肠系膜下动脉，而第二例在一分支支架型血管上做一开窗，用来保留一条低位的右肾动脉。此后，学界便相继有多篇文献发表，病例也越来越复杂。目前已经有了成熟的商业化器材，即Zenith开窗支架型血管。

郭伟教授说，常规的开窗支架型血管的设计，一般包括开槽和开窗两种形式，而开窗又分“小开窗”和“大开窗”两种。大开窗主要用于保留粗大或变异的内脏动脉，由于支架金属丝横跨大开窗窗口，因此不能通过大开窗植入支架。

据了解，解放军总医院（三〇一医院）血管外科在国内最早、也是国内目前唯一一个常规应用Zenith开窗支架型血管治疗近肾腹主动脉瘤的医疗机构。对此，郭伟教授说，目前，该院血管外科中心已经完成了14例患者；这些患者的平均年龄为78.8岁，多数伴随有冠心病、高血压、肾功能不全、慢性阻塞性肺病（COPD）等多种疾病。在这些病例中，该科室最常用的方式是肠系膜上动脉开槽和两个肾动脉开窗的设计，其技术成功率达到100%，Ⅰ型内漏率3个月3.6%。

从以上资料和介绍可以看出，解放军总医院血管外科在常规应用Zenith开窗支架型血管治疗近肾腹主动脉瘤领域，无疑是站在了学科的国内最前沿位置。“因此，我们有责任、有义务把此项技术在国内、国际上普及开来，让更多的患者收益。这也是我们举办此类培训班的初衷。”郭伟教授在接受采访时说。

掌握先进技术，并非想象中的那么难

在采访中，郭伟教授进一步阐述说：“事实上，临床科研中还有非常规开窗支架型血管的设计，其按照不同解剖要求，可以同时以四个开窗来保留腹腔动脉、肠系膜上动脉和双肾动脉。目前的非常规开窗支架型血管甚至可以用来处理一些罕见变异的血管，比如马蹄肾的变异肾动脉也可以通过开窗的技术得到重建。”

郭伟教授接着介绍说，迄今为止，全球应用Zenith开窗技术治疗的腹主动脉瘤应在4000例左右。他认为，“可以说这是Zenith开窗支架型血管在全世界的总体临床应用结果。”

“那么，我们为什么需要发展分支支架型血管呢？”郭伟教授指出，“因为胸腹主动脉瘤累及到了内脏动脉，而这些内脏动脉的开口起源于瘤腔，用开窗支架型血管不能重建这些内脏动脉。”

郭伟教授详细介绍说：“多分支技术的原理是在支架型血管的主体上缝合多个分支，植入瘤体后，再将分支与内脏动脉桥接起来，从而实现胸腹主动脉瘤的腔内修复。世界上第一例单分支支架型血管由Kanji Inoue教授于1996年首次报道，并用于重建左锁骨下动脉。1997年，Kanji Inoue教授再次发表了用单分支支架来重建腹腔干分支的报道。之后Chuter教授发明了多分支支架型血管用来同时重建腹腔动脉、肠系膜上动脉和肾动脉并取得了成功。截至目前，已有多分支支架型血管的商业化产品并在临床应用。虽然这种支架型血管结构复杂，但在操作过程中由于内脏动脉的血流一直得到灌注，因此操作过程中安全性得到了保障。分支支架型血管也用来重建髂内动脉，并同样存在商业化的产品。”

梳理分支支架型血管的资料时，郭伟教授说，截止到2012年7月，共有234篇关于胸腹主动脉瘤腔内重建内脏动脉和髂动脉瘤腔内重建髂内动脉的研究文献。临床研究在10例以上的文章9篇，共387例；少于10例的病例报道21篇，共38例。总体手术成功率在94%至100%之间；30天内死亡率在为0；30天后死亡率在4%至7.17%之间；内漏比率为4%到12.5%；分支血管通畅率在89%至98.4%；内脏动脉缺血从零到10.6%；二次干预率为0%；且随访时间均在一年以上。

谈及腹主动脉瘤开窗术和分支支架型血管在国内的推广普及问题，郭伟教授强调：“首先，单纯地从技术上而言，尽管这一领域尚存在一定的学习曲线，但并没有想象中的那么难；其次，在现实中该技术的主要推广障碍是开窗支架需要到澳大利亚去定制，定制周期大约需要三个月的时间，很多患者因为不了解远期的临床获益或风险，而选择了短平快的其他方案和术式；第三，开展应用开窗支架型血管治疗近肾腹主动脉瘤的医疗中心，也需要在相关设备上予以保障，不能因为手术量还没有达到一定规模而因陋就简……”

郭伟教授归结说：“事实上，就总体而言，当前国内外的开窗和分支技术仍处于临床初步阶段，临床病例数还不够多，时间也不够长，产品还需进一步改进，并发症也需严格控制。站在为患者谋求长期获益的角度讲，套用一句比较流行的话来说，我们都需要‘且行且珍惜’。但是，开窗技术和分支技术可以通过完全腔内技术来重建内脏动脉和和髂内动脉。因此，将这种技术誉为主动脉腔内修复技术的又一次革命，是不算过分的。”

学科建设，“军地两用”的五大发展理念

采访前记者了解到，在我国血管外科举足轻重的郭伟教授，其主要研究方向为血管疾病的微创腔内治疗技术。他在临床研究方面有着诸多令国内外同行瞩目的贡献：他自1997年以来率先在国内开展腹主动脉瘤、主动脉夹层、胸主动脉瘤、内脏动脉瘤、颈动脉和四肢动脉瘤的腔内修复术；率先开展复杂主动脉瘤与夹层的杂交手术；颈动脉狭窄、主动脉缩窄、肾动脉狭窄、内脏动脉狭窄、四肢动脉狭窄或闭塞的腔内和杂交手术治疗等。连续6年作为中国唯一团队成为国际著名LINC大会（德国）手术直播单位。多次成为Veith、VIVA、LINC、CharingCross、SVS等大会的主持、讲者和协调人；除此之外，郭伟教授还多次组织和参与多项国际、国内大型流行病和临床多中心研究。其重点的科研领域是：主动脉瘤与夹层的病因与病理学研究、主动脉病变的流体力学研究、动脉硬化的基础研究、血管腔内器材的设计与应用研究和动脉疾病的流行病学研究。

记者提及郭伟教授的学科贡献时，郭伟教授却谦逊地表示，“你应该多介绍一下我们的团队，个人的力量毕竟是有限的。”

此后，通过郭伟教授如数家珍般的介绍，记者了解到，解放军总医院血管外科是全军血管外科中心，属于北京市重点学科，还拥有国家重点实验室。自上世纪50年代起，该科在解放军总医院外科陆维善教授、温赞名教授、张国华教授、顾卓云教授、周礼明教授、梁法启教授等的带领下，建立了血管外科手术规范，为血管外科的成立打下了扎实的基础。现在的血管外科于2005年6月正式成立，2008年在医院里拥有了独立病区，目前设有两个病区，56张床位。科室人员均为硕士以上学历，学科目前拥有先进的一站式杂交手术室、无创血管检查室和专业实验室。

解放军总医院血管外科以主动脉疾病的微创腔内治疗作为学科临床发展的主攻方向。1994年在国内率先开展了微创腔内修复术治疗主动脉瘤的实验研究工作；1997年率先在国内成功开展腹主动脉瘤的腔内治疗，并逐渐建立了一套完整的主动脉腔内治疗方案；2011年率先在国内成功开展开窗技术治疗腹主动脉瘤，2012年率先在国际上开展腔内转流辅助主动脉弓原位开窗重建主动脉弓。至2012年年底，该学科已完成超过1500例主动脉瘤和B型主动脉夹层的腔内治疗，治疗例数位居国际单中心的前列。主动脉及周围血管的腔内治疗工作获得2012年国家科技进步一等奖，2006年北京市科学技术成果一等奖，2010年军队医疗成果二等奖。近年来，该院血管外科承担了科技部和原卫生部行业大型临床科研项目立项工作，获得了包括国家级课题在内的各级基金项目19项；近5年来，该科以第一作者或通讯作者单位发表论文80余篇，其中SCI论文20篇，单篇最高影响因子3.37分，累计影响因子36分，主编专著2部，主译了包括被誉为国际血管外科“圣经”的卢瑟福血管外科学在内的译著2部，参编专著7部，获得国家发明专利和新型专利10余项。

该院血管外科还积极参加国内外学术交流，提升学科的学术地位，郭伟教授也被国际著名血管外科会议（VIVA、Charing Cross、Vieth、LINC）邀请为大会主席团成员。“由于我学科在血管腔内技术方面的领先地位，自2009年起每年被LINC大会指定为中国现场手术直播单位。“2008年，我们学科发起主办的‘中国血管论坛’，目前已成为中国最具影响力的专业学术盛会，参会人数突破1400人；创办国际‘主动脉腔内修复高级课程’，已培训南美5个国家100余名高级血管外科医生；创办‘下肢动脉沙龙’和‘下肢静脉沙龙’，目前已成为国内下肢血管疾病集规范化治疗培训和科普教育为一体的专业平台。”

在采访中郭伟教授强调说：“我学科始终坚持‘国际视角·中国特色·军地两用·平战结合·服务临床”的五大发展思想，在国际上，与美国麻省总医院、哈佛医学院、斯坦福大学医学院、加州大学戴维斯医学中心、马萨诸塞州牛顿-维尔利兹医院、阿尔巴尼医学院等国际著名血管中心建立了良好的学术交流平台；在国内，与北京大学公共卫生学院、北京大学生理系、清华大学化工系、北京工业大学生物医学工程学院、军事医学科学院放射与辐射研究所等高校和科研机构形成了创新战略伙伴关系。我们学科的最终目标，是建立起国际一流、国内领先的血管外科临床和研究中心，在医疗、科研、教学、保健等方面做出更高水平的工作！”

专家简介

郭伟，现任解放军总医院血管外科主任和全军血管外科中心主任，教授，解放军总医院、清华大学、南开大学博士生、博士后导师。长期从事血管疾病的临床、科研、教学和保健工作。是国际国际脉管联盟中国区副会长、国际腔内血管外科学会会员、亚洲血管外科学会会员、国家青年科技工作者协会会员、中央保健委员会会诊专家、中华医学会血管外科及生物工程分会副主任委员、中国医师学会血管外科分会副主任委员、海峡两岸医药卫生交流协会血管外科专委会副主任委员、医促会血管外科专委会副主任委员、全国血管外科学组委员、全军血管外科学组副组长、北京医学会血管外科分会副主任委员、科技部科研课题评审专家、卫生部心血管防治研究中心教育基地专家顾问委员、中国健康促进基金会心脑血管疾病防治专项基金管理委员会专家委员会委员、科技部基金评审专家、北京市医学事故鉴定委员会专家。军队高科技拔尖人才和科技新星。是美国《Journal of Endovascular therapy》杂志、《Annal vascu lar sugery》杂志、《Journal o f ChineseMedicin》等国内外10余种杂志编委。近年来在《Journal of Vascular Surgery》《European Journal of Vascular and Endovascular Surgery》等杂志发表论著180余篇，主编《腔内血管外科学》《主动脉瘤及夹层的腔内修复术》《血管疾病腔内治疗系列手术》。主译《血管和腔内血管外科学精要》《卢瑟福血管外科学》。参编著作8部。获国家专利10项，国家及省部级课题11项。国家科技进步一等奖1项，北京市科技成果一等奖1项，军队科技成果及教学成果奖4项。其专业志向为：致力于血管疾病的预防和诊疗工作；推广微创血管腔内技术理念与规范化方案；促进我国血管疾病诊疗技术的健康发展。