液囊空肠导管在老年期痴呆患者中的应用

方 央 郭忠伟 尹琪华 王小华 韩 健 陈 炜

1.浙江省绍兴市第六人民医院老年一科，浙江绍兴312000；2.浙江省立同德医院老年二科，浙江杭州310012；3.浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江杭州310006

液囊空肠导管在老年期痴呆患者中的应用

方 央1郭忠伟2尹琪华1王小华1韩 健1陈 炜3

1.浙江省绍兴市第六人民医院老年一科，浙江绍兴312000；2.浙江省立同德医院老年二科，浙江杭州310012；3.浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江杭州310006

目的观察液囊空肠导管在老年期痴呆患者中的置管成功率。方法资料收集来源于48例2012年7月～2013年7月入住绍兴市第六人民医院和浙江省立同德医院的阿尔茨海默病和血管性痴呆患者，对其应用常规留置胃管的方法将空肠导管插到胃内，通过胃蠕动将空肠管推到空肠，24 h后，X线判断导管位置，观察患者生命体征：心率（HR）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）。对患者治疗前后的生命体征结果进行比较。结果48例阿尔茨海默病和血管性痴呆患者中，有44例置管成功，置管成功率为91.6%，24 h内无反流，生命体征稳定。结论液囊空肠管操作简便，无创伤性，置管成功率高，值得临床上推广使用。

液囊空肠导管；老年期痴呆；生命体征

阿尔茨海默病和血管性痴呆患者晚期因出现吞咽功能障碍进食减少或不能进食导致营养不良，严重影响患者预后，因此改善营养状况十分重要。由于肠内营养的优势而被推荐为首选的营养途径[1]。目前常用的肠内营养途径包括鼻胃管、鼻肠管、经皮内镜下胃造瘘，但是由于鼻胃管反流和误吸发生率较高[2]，经皮内镜下胃造瘘存在较大潜在风险[3]，因此不宜应用，空肠管被推荐短期应用[4]。但对于晚期痴呆患者来说，提供一个安全、操作简单、无创、成功率高的肠内营养工具十分重要。笔者近1年来应用液囊空肠导管给予痴呆患者营养支持，置管成功率较高，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

2012年7月～2013年7月入住绍兴市第六人民医院老年科和浙江省立同德医院老年科的阿尔茨海默病和血管性痴呆患者，符合以下纳入条件：①诊断符合《中国精神障碍分类与诊断标准》（第3版）阿尔茨海默病和血管性痴呆的诊断标准[5]。②吞咽障碍评分达3级或以上[6]。③给予患者监护人告知预期结果并签署知情同意书。本研究的患者共计48例，其中男28例，女20例；年龄70～90岁，平均（80.1±10.7）岁；其中合并有高血压30例，糖尿病25例，冠心病31例，凝血功能异常5例。

1.2 处置方法

48例重度阿尔茨海默病和血管性痴呆患者应用常规留置胃管的方法将空肠导管插到胃内，通过胃蠕动将空肠管推到空肠。选用液囊空肠管（衢州）型号2-B，专利号ZL03115803X。置管前30 min肌注甲氧氯普胺针10 mg。取出导管，检查空肠管管腔及液囊的完整性。用导管测量患者剑突至鼻尖再到耳垂的距离（导管上有刻度）。检查导管完整性后，前段涂消毒石蜡油，经一侧鼻腔徐徐插入胃腔，确认进入胃腔后，再继续插入25 cm。从液囊导管开口处注入生理盐水2.5 mL，塞紧管口盖子。将导管悬空约20 cm，然后固定于颧骨处。置液囊空肠管当日先滴注温生理盐水或5%葡萄糖水（37～42℃）200～500 mL/d可根据患者尿量及心功能情况调整肠内和肠外液体量。由专业护士每2小时记录液囊空肠管的刻度。期间，导管堵塞常见于导管受压、扭曲、滑脱或营养液较黏稠，在管饲前后可用50 mL温开水冲洗导管或让患者变换体位，也可将导管稍向外拉，若以上方法无效，可拔管后重新置管。置管24 h后行腹部X线检查。

1.3 并发症的观察与护理

①胃肠道反应，主要是腹泻、腹胀、肠功能亢进、恶心、呕吐等。究其原因多系营养液配置剂污染、滴速过快、温度过低、胃肠道功能障碍等。应对症处理：A.减慢滴速；B.容器需每天消毒；C.输注系统每24小时更换1次；D.调整营养液温度；E.控制营养液滴速，密切观察腹痛、腹胀、腹泻情况。②管道堵塞。常见原因为管道扭曲折叠、营养液黏附于管壁等，所以护理时应理顺管道。对于营养液引起的管道堵塞，主要以预防为主：输注营养液前且给予50 mL的温开水冲洗管腔，如果输注不畅，首先查明原因。③代谢性并发症肠内营养时可出现血糖紊乱、水电解质失衡，要准确记录24 h出入量，尤其是尿量和消化液的丢失量。随时调整营养液种类，配合静脉补液，纠正水电解质的紊乱。检测血糖、肝肾功能及电解质变化，每周2次。1.4液囊空肠导管进入空肠的判断方法

1.4.1 初步判断方法①牵拉法：用手轻轻牵拉空肠管，如果有一定张力，说明进入空肠；②听诊器法：用听诊器放在脐周，抽20 mL空气注入，可闻到较响的气过水声或者抽吸和减压可引出黄绿色消化液。

1.4.2 确诊方法在X线摄腹部平片，可直接看到液囊到达的位置，保证空肠管在空肠中远端再使用。

1.5 观察指标

每2小时液囊空肠导管深度（防止空肠管随肠蠕动继续下移，或在外力作用下自行脱出）；24 h置管成功率；24 h反流误吸率，注意观察胃管抽吸出胃液的色、质、量，以判断导管有无反流；24h生命体征[心率（HR）60～100次/min，收缩压（SBP）正常值为≤130 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），舒张压（DBP）正常值为≤90 mm Hg]，注意有无腹痛、腹泻等症状的发生。

1.6 统计学方法

本实验数据经SPSS 17.0统计软件处理，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 置管结果

48例重度阿尔茨海默病和血管性痴呆患者中，共有44例置管成功，成功率为91.6%，且无反流，结果见图1。

图1 X线腹部平片

2.2 置管后24 h内患者生命体征情况

置管后24 h内患者生命体征稳定，HR、SBP、DBP等各指标通过监测，均稳定在正常值范围内；术前及置管后24 h HR、BP变化比较，其差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表124 h生命体征的HR、BP变化（n=48，x±s）

3 讨论

痴呆晚期因吞咽困难致营养不良，单从临床治疗结果来看，国外研究报道[7]，由于肠内营养支持并不能延长生命，不提倡肠内营养支持，但国内研究[8]显示肠内营养支持能改善其营养状态，提高生命质量，故建议应用液囊空肠导管技术提供肠内营养。由于老年期痴呆这一特殊群体，是否给予营养支持治疗的决定因素较多，除了临床治疗指标外，还要考虑伦理道德[9]，尤其在中国，受“养老文化[10]”“孝道文化[11]”的熏陶，给予鼻肠管肠内营养支持是必然。

目前国内普通鼻饲管仍是临床上应用最普遍的肠内营养工具，在本病区既往的痴呆患者中也是应用鼻饲管，原因在于其操作简便，成功率高，也是临床护理人员必须掌握的一项基本的操作技术，但普通鼻饲管管径较粗，质硬，终点在胃，反流误吸率较高，尤其是对于晚期老年痴呆患者，由于一侧鼻腔受阻而严重影响通气，增加患者痛苦，家属看在眼里痛在心里，但又无可奈何。因此在临床上，寻找一个操作简单、反流误吸风险发生率低、又不影响患者通气的理想的肠内营养支持工具，是临床医生要解决的问题，因为这不仅解决了患者本人的肠内营养支持，同时也给予家属以最大的安慰。向胃肠内输注液体的液囊空肠导管，它具有由柔软的管壁包围而成的至少两个相互隔离的管腔，其特征是一个管腔的前端封有囊；其余管腔与囊隔离，且其前部的管壁上开有至少一个通孔。其结构简单，构思巧妙，操作顺利；它可以在不击破囊的情况下向空肠内输注液体；且在导管前进的过程中输注液体，该液体同时还可以促进导管的前进；当导管逆流时，可以再次向囊中施压和导入液体，使囊胀大增重，在胃肠蠕动和重力的作用下再次前进，返回预定位置；在临床上可以大大减轻患者的痛苦。

本研究结果显示，采用插普通鼻饲管的方法留置液囊空肠导管，24 h置管成功率较高达91%，无反流，生命体征稳定。由于管径细，质软，不影响呼吸，患者舒适，家人满意，由于终点在空肠，因此反流误吸风险大大降低。为老年期痴呆患者在短期内建立安全、有效的肠内营养支持提供了有效工具。

液囊空肠导管是一种具有我国独立自主知识产权的新型胃空肠导管，目前在临床上已广泛应用[12]。但没有应用于老年期痴呆患者置管成功率报道，本研究液囊空肠导管应用老年期痴呆患者24 h置管成功率高达91.6%，为什么只是用普通置胃管的方法置液囊空肠导管就有这样高的24 h置管成功率？究其原因，液囊空肠导管设计特点起了关键的作用：①液囊质软，Meyer等[13]报道形状相同的质软不消化固体物质较质硬者胃排空时间快。②液囊大小（2.5～3 mL）：Coupe等[14]报道7 mm大小的不消化固体物质较5 mm的同类物质胃排空较快；Khosla等[15]也报道直径13 mm的不消化片剂较7 mm的同类物胃排空时间长，因此在7 mm大小的不消化固体物质更易被胃排空，而液囊就符合了这个条件。③液囊的密度：Devereux等[16]报道密度为2.8 g/cm3的药丸较密度为1.5 g/cm3的胃排空时间长，Keiko等[17]也报道密度为0.86 g/cm3的药片较密度为1.33 g/cm3的胃排空时间长，Tuleu[18]小鼠实验证实密度为1.5 g/cm3的不消化药丸较密度为0.9 g/cm3的胃排空时间长，故综合分析，密度在1 g/cm3胃排空较快，液囊正好在次密度。④整条管软，不但增加了液囊与胃壁的接触，同时也减少了空肠管对胃壁的张力。基于以上特点，从而使空肠管有了“自动推进”功能，将空肠管插到胃腔后“自然”通过幽门在肠蠕动下到达空肠[19]。

老年期痴呆患者本身胃肠功能减退，加之多数痴呆患者应用抗精神病药物，在一定程度上也影响胃肠功能，故应用胃肠动力药物十分必要。对于非手术患者，胃肠动力正常者，具有重力的液囊犹如“食糜团”随胃肠蠕动自行将导管带入空肠约需30 min。甲氧氯普胺具有中枢性和周围性抗多巴胺受体的特性，其促动力性能主要是拮抗胃和十二指肠的DA2受体而引起促动力作用，同时增加肠肌神经丛释放乙酰胆碱而不影响胃酸分泌。木冬妹等[20]曾报道应用甲氧氯普胺置空肠管成功率为83%。

尽管目前液囊空肠导管置管操作简便，无创伤性、安全，且24 h置管成功率较高，但仍有10%左右的患者在24 h内未有置管成功，因此怎样使液囊空肠导管置管成功率进一步提高，有待于进一步研究。

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Application of liquid bag jejunum tube in patients with Alzheimer disease

FANG Yang1GUO Zhongwei2YIN Qihua1WANG Xiaohua1HAN Jian1CHEN Wei3
1.The First Department of Geriatrics,the Sixth People's Hospital of Shaoxing City,Zhejiang Province,Shaoxing 312000,China;2.The Second Department of Geriatrics,Tongde Hospital of Zhejiang Province,Hangzhou310012, China;3.Sir Run Run Shaw Hospital Affiliated to School of Medicine,Zhejiang University,Zhejiang Province, Hangzhou310016,China

Objective To observe the success rate of liquid bag jejunum tube in Alzheimer disease.Methods 48 patients of Alzheimer disease and vascular dementia in the Sixth People's Hospital of Shaoxing City and Tongde Hospital of Zhejiang Province from July 2012 to July 2013 were treated with liquid bag jejunum tube,and the catheter position by X ray after 24 hours was observed.And the patients'vital signs of HR,SBP,DBP were monitored.The results of vital signs before and after treatment were compared.Results The total effective rate in the 48 patients of Alzheimer disease and vascular dementia was 91.6%.There was no gastroesophageal reflux after 24 hours.The 48 patients'vital signs and other monitored parameters all appeared normal.Conclusion The method of liquid bag jejunum tube is easy to operate and noninvasive,and the success rate of liquid bag jejunum is high.So it's advisable to apply and expand this method.

Liquid bag jejunum tube;Alzheimer disease;Vital signs

R749.3

C

1673-7210（2014）01（a）-0139-04

2013-08-20本文编辑：张瑜杰）

浙江省卫生适宜技术成果转化计划（编号2013ZH A009）。