成人腺病毒感染临床特征与高敏C-反应蛋白变化的意义

高建兴 程晓峰 吕书革 郑 龙 夏 静 谢学健 李梅玲 高 岚

解放军第三二三医院感染科，陕西西安710054

成人腺病毒感染临床特征与高敏C-反应蛋白变化的意义

高建兴 程晓峰 吕书革 郑 龙 夏 静 谢学健 李梅玲 高 岚

解放军第三二三医院感染科，陕西西安710054

目的观察成人腺病毒感染后的临床特征与血清高敏C-反应蛋白（hs-CRP）的变化，探讨hs-CRP变化的临床意义。方法选择2012年3～4月在解放军第三二三医院住院的成人腺病毒呼吸道感染者37例（腺病毒组）及普通病毒组（流行性腮腺炎、水痘）40例，分析其临床特点及血清hs-CRP变化。将腺病毒组分为轻症组15例（发热时间≤4 d）和重症组22例（发热时间≥5 d），比较两组hs-CRP、白细胞（WBC）、中性粒细胞百分比（GR%）水平。结果①成人腺病毒感染后有多系统受损，临床特征为高热、眼球结膜充血、咽部白色分泌物。②发病3 d内及1周时，腺病毒组血清hs-CRP水平分别为（26.4±18.1）、（10.2±9.6）mg/L，显著高于普通病毒组血清hs-CRP水平[（11.8±9.6）、（4.6±2.6）mg/L]，差异有高度统计学意义（P<0.01）。③发病3 d内腺病毒组与普通病毒组在hs-CRP的分层比较，差异有高度统计学意义（χ2=11.71，P<0.01）。④发病3 d内腺病毒组中轻症组hs-CRP、GR%均明显高于重症组，差异有高度统计学意义（P<0.01）；轻症组与重症组WBC水平比较，差异无统计学意义（P> 0.05）。结论成人腺病毒感染后，有较特异的临床特征。hs-CRP可作为病情轻重的观察指标。依据hs-CRP的升高可疑混合细菌感染加用抗菌药物时，要综合分析后决定。

成人；腺病毒；感染；临床特征；高敏C-反应蛋白

成人呼吸道腺病毒感染流行时有发生，通常情况下，病毒感染后血清高敏C反应蛋白（hs-CRP）不升高，但一些病毒感染后hs-CRP升高明显，为细菌、病毒类疾病的鉴别诊断及抗菌药物的应用带来困难。为了解成人腺病毒感染后的临床特点及血清hs-CRP变化，对解放军第三二三医院（以下简称“我院”）治疗的急性腺病毒呼吸道感染患者的临床特点及血清hs-CRP进行了分析，并与同期住院的普通病毒感染者血清hs-CRP作了比较，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年3～4月在我院住院的成人腺病毒呼吸道感染者37例（腺病毒组），年龄18～25岁，平均（19.9±2.1）岁，其中2例为腺病毒肺炎，其余为腺病毒上呼吸道感染，全部病例排除了流感、副流感、支原体感染，符合《腺病毒感染诊疗指南》中确诊病例诊断标准[1]。同时选取我院感染科同时期住院的成人水痘及流腮患者（普通病毒组）共40例作为血清hs-CRP对照组，均为上呼吸道感染，排除了合并有肺炎的患者，年龄16～26岁，平均（18.2±2.6）岁。两组年龄等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。1.2方法

分析腺病毒感染患者的临床症状、体征、实验室检查结果，并分别统计腺病毒组和普通病毒组患者发病3 d内及发病1周时血清hs-CRP、血常规。将腺病毒组分为轻症组（发热时间≤4 d）和重症组（发热时间≥5 d），两组年龄差异无统计学意义（P>0.05）。观察两组患者hs-CRP、白细胞总数等的变化。腺病毒（咽拭子）聚合酶链核酸测定，统一由疾病预防控制中心实验室进行。血清EB病毒抗体IgM、支原体抗体IgM、流感副流感病毒抗体IgM均采用ELISA法进行（入院当日及病后1周），血清hs-CRP测定由我院中心实验室完成（罗氏combas 6000测定设备）

1.3 统计学方法

采用统计软件SPSS 10.0对数据进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两独立样本的计量资料采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 症状体征

腺病毒组患者均有程度不同的发热，体温为37.5～41.2℃，其中高热和超高热20例（54.1%），畏寒寒战19例（51.4%），咽痛27例（87.1%），咳嗽20例（54.1%），肌肉酸痛19例（51.4%），喷嚏5例（13.5%），清涕9例（24.3%），鼻塞21例（56.8%），头痛4例（10.8%），呕吐或腹泻2例（5.4%）；体征：咽部充血37例（100.0%），眼球结膜充血12例（32.4%），扁桃体肿大15例（40.5%），咽后壁或扁桃体表面白色分泌物14例（37.8%）。

2.2 常规化验及检查

腺病毒组患者心电图、心肌酶谱、血清离子，肾功、血糖均正常。3例肝功异常（谷丙转氨酶最高200 U/L，总胆红素正常）。X线胸部检查中，先行胸部平片检查，可疑及异常者行胸部CT检查，结果正常者35例（94.6%），肺炎2例（5.4%），CT影像学表现为多肺叶片状阴影，合并有双侧或单侧少量胸腔积液。血常规检查中，白细胞总数升高者9例（24.3%），白细胞总数正常者28例（75.7%），中性粒细胞百分比升高者33例（89.2%）。尿常规化验结果中，异常者10例（27.0%）。无脑炎、心肌炎、呼吸衰竭等并发症。

2.3 血清hs-CRP的变化

①成人急性腺病毒呼吸道感染者，血清hs-CRP明显升高，变化范围为2.3～79.1 mg/L；而普通病毒感染者血清hs-CRP轻度升高，变化范围为2.5～35.0 mg/L；发病3 d内及1周时，腺病毒组hs-CRP平均水平明显高于普通病毒组，差异有高度统计学意义（P<0.01）。见表1。②发病3 d内腺病毒组与普通病毒组在hs-CRP的分层比较，差异有高度统计学意义（χ2=11.71，P< 0.01）。见表2。腺病毒组hs-CRP≥40 mg/L者有8例，普通病毒组中未发现hs-CRP≥40 mg/L者。③发病3 d内腺病毒组中轻症组hs-CRP、GR%均明显高于重症组，差异有高度统计学意义（P<0.01）；轻症组与重症组WBC水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

表1 腺病毒组与普通病毒组血清hs-CRP水平动态变化比较（mg/L，x±s）

表2 发病3 d内腺病毒组与普通病毒组血清hs-CRP水平分层比较（例）

表3 发病3 d内轻症组与重症组hs-CRP、WBC、GR%比较（x±s）

3 讨论

腺病毒主要通过呼吸道、粪口途径和接触污染物品传播。人群感染后主要以呼吸道症状为主，对于儿童患者，感染腺病毒后临床经过可能非常严重。对于免疫功能正常的成年人，腺病毒感染后则与儿童病例略有不同。本文37例腺病毒呼吸道感染的成人病例中，临床特点为全部患者均有不同程度的发热病史。高热、干咳、咽痛、咽充血明显。眼球结膜充血及扁桃体或咽后壁附有白色分泌物，为特征性表现。其他症状如头痛、全身肌肉酸痛、喷嚏清涕、鼻塞、畏寒寒战等症状也有一定的比例。此外多器管或组织如泌尿系、眼、肝脏均有受损的表现，可能与腺病毒特异的多器官亲和性有关。成人腺病毒感染后，大部分症状较轻，预后良好。2例肺炎患者症状体征与影像学检查不符，虽然影像学表现相对稍重一些，但临床经过及结局良好。与国内报道一对致[2-3]，与小儿腺病毒肺炎临床症状重，心力衰竭、呼吸衰竭等合并症较多不完全相同[4-6]。

成人腺病毒感染后，除临床上有相对特异的表现外，血清hs-CRP也有一定的变化特征。hs-CRP是机体应激状态下由肝脏合成的急性时相蛋白，是第1个被认知的急性时相蛋白，也是急性时相蛋白中变化最显著的一种。组织发生炎症时，由病原体刺激巨噬细胞产生白细胞介素-6（IL-6）等炎症介质，这些炎症分子刺激肝细胞合成hs-CRP，参与机体反应。组织的广泛受损也可以触发肝脏合成hs-CRP。在正常情况下，CRP在健康人中浓度很低，与人体内数量庞大的白细胞相比，其反应灵敏，上升或下降的速度要快的多，早于白细胞计数，红细胞沉降率的升高。它不受性别、年龄、贫血、高球蛋白血症、免疫状态和某些治疗药物（抗菌药物或免疫抑制剂）的影响。在细菌感染引发组织炎症或组织损伤时，其血清含量很快升高，初期6～8 h内即升高，24～48 h达到高峰，随着炎症消退或组织损伤的恢复，3～7 d可降至正常。

通常情况下病毒性感染CRP一般不升高或轻度升高，但在一些病毒感染情况下，可以检测到hs-CRP的明显升高[7-8]。本组资料显示，普通病毒感染后，血清hs-CRP轻度升高，与之相比，腺病毒感染后，疾病初期血清hs-CRP明显升高，与普通病毒感染血清急性期及恢复期水平均存在着明显的差异（P<0.01），与国外文献报道一致[9-10]。李静等[11]在分析一组124例小儿腺病毒感染的病例中发现，69.5%的患者CRP升高，67.7%中性粒细胞比例升高。本组资料显示，腺病毒感染后，血CRP在不同的分层比较中，CRP升高以中重度升高占多数，而普通病毒感染CRP水平呈现轻度升高（P<0.01）。发病初期血清hs-CRP变化的范围为2.3～79.1 mg/L。腺病毒感染后，血清hs-CRP升高的机制尚不明确。笔者认为可能有以下两个方面的原因：①大多数病毒感染是在机体细胞内进行增殖的，使机体细胞膜得以保存完整，缺乏暴露的磷脂蛋白质，故不不触发hs-CRP的产生。相反，创伤或细菌感染发生于细胞外，足以使细胞膜分离，暴露的胆碱磷酸酯，提供了hs-CRP的符着点，从而通过IL-6将信息传递给肝脏，产生活性的hs-CRP。腺病毒感染人体后，人体受累的组织器官较多，除呼吸道外，其他如眼、肝脏、泌尿系、肌肉等。广泛的组织破坏，从而触发hs-CRP的产生[12]。②腺病毒感染后，引起白细胞介素-6等细胞因子释放增多，促使hs-CRP升高。卢华君等[13]、赵明奇等[14]报道，呼吸道腺病毒感染小儿患者急性期血清促炎症细胞因子IL-2、IL-4、IL-6、肿瘤坏死因子（TNF）、IL-17水平显著高于恢复期及正常对照组，炎症细胞因子促使肝脏合成hs-CRP增多。

腺病毒感染后，较普通病毒感染血清CRP水高，是否是合并有细菌感染，要视具体情况而定。目前CRP用于判断细菌或病毒感染的界值尚无统一，根据国外文献，以CRP 40 mg/L作为病毒、细菌感染鉴别的界值敏感性及特异性最佳[15]。但也有学者认为以60～80 mg/L作为界值。如以60 mg/L考虑为合并细菌感染，则敏感性降低，特异性提高。以何种界值作为腺病毒混合有细菌感染，要根据患者是否有黄痰，脓涕，甚至肺部粗大的湿啰音以及发病后期白细胞总数及中性粒细胞比例，或联合检测其他指标等综合判断，避免抗菌药物滥用或因延迟应用抗菌药物耽误治疗。本组资料还显示，在腺病毒感染重症与轻症患者的比较中，CRP及血中性粒细胞升高的差异有统计学意义，进一步表明CRP为炎症观察指标，观察CRP可以对病情轻重及发热病程做出初步判断。

综上所述，成人感染腺病毒后，高热、部分患者出现球结膜轻度充血，咽部有白色分泌物为其临床特点。血清hs-CRP的明显升高，可作为疾病轻重及发热持续时间的观察指标，依据hs-CRP的显著升高可疑混合细菌感染，还要分析其他因素后综合判定。

（志谢：对兰州军区疾病预防控制中心提供腺病毒PCR的检测及本院影像科的影像学指导，特致感谢！）

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Clinical features and significance of high sensitivity C-reactive protein in adult patients with adenovirus infection

GAO Jianxing CHENG Xiaofeng LU Shuge ZHENG Long XIA Jing XIE Xuejian LI Meiling GAO Lan
Department of Infectious Disease,the 323rd Hospital of PLA,Shaanxi Province,Xi'an 710054,China

ObjectiveTo observe the clinical features of adult adenorirus respiratory tract infection and the changes of serum sensitivity C-reactive protein(hs-CRP),to investigate the clinical significance of hsCRP change.Methods37 cases of adult adenovirus respiratory infections in the 323rd Hospital of PLA from March to April 2012 were selected as adenovirus group,40 cases of mumps,chicken pox were chosen as common virus group;clinical characteristics and hs-CRP were analyzed.The adenovirus group was divided into mild group with 15 cases(fever time≤4 days)and severe group with 22 cases(fever time≥5 days);hs-CRP,WBC,GR%between the two groups were compared.Results①The clinical characteristics of adult adenorirus infection were severe fever,eye membrane hypermia and pharyngeal white secreta.②hs-CRP levels in adenovirus group within 3 days and 1 week of onset were(26.4±18.1)mg/L and (10.2±9.6)mg/L respectively,they were all higher than those in common virus group[(11.8±9.6),(4.6±2.6)mg/L],the differences were statistically significant(P<0.01).③The differences of hs-CRP hierarchy within 3 days of onset between the adenovirus group and common virus group were statistically significant(χ2=11.71,P<0.01).④hs-CRP, GR%in mild group within 3 days of onset were all higher than those in severe group,the differences were statistically significant(P<0.01);the difference of WBC level between the severe group and mild group was not statistically significant(P>0.05).ConclusionPatients of adult adenovirus infection have relative specific clinical features.hsCRP can be used as an observation index for the severity of adenovirus infection.On the basis of increased hs-CRP,only after having evidence of bacterial infection,can antimicrobial drugs be used.

Adult;Adenovirus;Infection;Clinical features;High sensitivity C-reactive protein

R511

A

1673-7210（2014）03（b）-0059-04

2013-11-23本文编辑：李继翔）