基础知识与PBL学习过程对医学生能力提高的不同影响

蒲 丹，李 彤，彭宜红，何晓燕，吴立玲，王 宪，管又飞，王 韵

(北京大学医学部基础医学院1.教学办公室;2.病原生物学系;3.生理与病生理学系;4.神经生物学系，北京100191)

基础医学阶段的教学形式主要包括传统理论授课和“以问题为基础学习”(problem based learning，PBL)两种。传统理论授课以教师为中心，大课讲授为主，因此学生感觉知识体系完整、准确和权威;而PBL 以学生为中心，小组讨论为主，注重学生的相互讨论和自学，强调运用已学知识发现、分析和解决问题，以及在此过程中团队合作精神和职业素质的培养。大量研究表明，学生从PBL 学习中能够获得更多的知识和能力［1-2］，PBL 因而成为众多医学院校教学改革的重点。

北京大学基础医学院自2010年开始启动“新途径”教学改革，在八年制基础医学和临床医学专业学生中实施［3］。医学生经过一学年的通识教育后，第2 学年仍以传统教学方式完成包括解剖、组胚、生理、病理和医学微生物学等在内12 门基础课程的学习，第3 学年则以器官系统为中心的小组讨论式学习(PBL)为主，完成16 个案例的自主学习。第3 学年的所有案例均来自临床真实病例，并经适当修改，以巩固基础知识并强调知识的综合运用和最新研究进展的延伸和拓展［4］。

第2 学年基础课程的学习是否会影响第3 学年PBL 案例学习的效果?基础知识的掌握程度与PBL的学习过程对医学生能力的提高是否具有相同的效果?本文选择了一个乙型肝炎主题的PBL 案例，通过比较学生医学微生物学考试成绩、PBL 平时成绩以及案例内容考核成绩，就基础知识与PBL 学习过程对能力提高的影响进行初步分析和探讨。

1 对象与方法

1.1 研究对象

北京大学医学部2011 级208 名医学生的医学微生物学成绩、乙型肝炎主题PBL 案例的平时成绩以及案例相关的考核成绩。其中医学微生物学成绩由理论卷面考试(80%)和实验课平时成绩(20%)组成;带教教师对每位同学的课堂表现进行评分，作为PBL 平时成绩(PBL-scores，PBL)，内容包括学生参与度、课前课后准备、课堂发言及讨论、与小组成员协作精神、上传作业等;PBL 结束后针对该案例内容的考试共25 分，包括最佳选择题(6 道传统记忆型考题MCQ-traditional，MCQ-T，和7 道情境分析型考题scenario-related MCQ，MCQ-S;每题1分，共13 分)以及情境式简答题(short answer question，SAQ，12 分)。

1.2 医学微生物学课程概况与PBL 案例

医学微生物学课程在医学生第二学年的第二学期完成，理论授课31 个学时，实验教学共7 个学时，其中乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)有关内容在理论课的“医学上有重要意义的病毒”中完成，授课时间约为15～20 min。PBL 案例主要描述一名献血时检查发现乙型肝炎表面抗原阳性的志愿者，半年后发病诊断为慢性乙型肝炎，随后给予抗病毒治疗。案例预期学习目标包括乙型肝炎病原学、疾病自然史、致病机制、抗病毒治疗及涉及的健康指南等。案例讨论课共10 学时，分3 次课完成。

1.3 分组

1.3.1 医学微生物学成绩分组:将所有学生第二学年医学微生物学成绩进行排序，采用极端分组法，即成绩位于前27%的作为高分组(microbiology high scores，M-high)，成绩位于后27%的作为低分组(M-low)。

1.3.2 PBL 平时成绩分组:由于PBL 课程中全体同学被随机分为18 组，排序时为了减少评分者的主观因素，综合PBL 学习平时成绩以及该成绩在各小组中的排位，仍采用极端分组法，成绩和排位两个指标均位于前27%的作为高分组(PBL high scores，P-high)，两个指标均位于后27% 的作为低分组(P-low)。

1.3.3 综合分组:将M-high 组中分别属于P-high 组和P-low 组的学生命名为M-high-P-ligh 和M-high-Plow;将M-low 组中分别属于P-high 组和P-low 组的学生命名为M-low-P-high 和M-low-P-low。

1.4 统计学分析

应用SPSS 软件，采用独立样本t 检验进行统计学分析。

2 结果

2.1 医学微生物学成绩影响情境分析型单选题得分

医学微生物学高分组(M-high)的学生在单选题的情境分析型考题得分上明显高于低分组(M-low)(P＜0.05)，而总成绩、单选题总分、传统记忆型单选题和情境式简答题的得分两组没有差异(图1)。

图1 医学微生物学成绩主要影响案例情境分析型单选题得分Fig 1 The scores of microbiology mainly affect the scores of scenario multiple choice question in case related exam

2.2 PBL 平时成绩影响案例考试的情境式简答题

PBL 平时成绩好的学生(P-high)，其PBL 考试分总成绩和情境式简答题得分明显高于平时成绩差的学生(P-low)(P＜0.05)，单选题得分两组没有差异(图2)。

图2 PBL 平时成绩主要影响情境式简答题的得分Fig 2 The PBL usual scores mainly affect the scores of short answer question in case-related exam

2.3 医学微生物学成绩和PBL 平时成绩对案例考试成绩均有影响

综合分组后对4 组学生的案例考试成绩进行分析，结果显示:

2.3.1 单选题总分以及传统记忆型单选题:各组得分均无差异。

2.3.2 情境分析型单选题:基本与医学微生物学基础知识的掌握呈正相关，即医学微生物学成绩高，则该部分得分高(P＜0.05)。

2.3.3 情境式简答题:基本与PBL 学习过程表现呈正相关，即平时成绩高，则该部分成绩得分高。但由于样本量小，未达到统计学差异。

2.3.4 “极端”的两组:即医学微生物学成绩高且PBL 学习过程中平时成绩高的学生(M-high-P-high)与医学微生物学成绩与PBL 平时成绩都低的学生(M-low-P-low)，其PBL 考核总成绩(P＜0.01)、情境式简答题(P＜0.05)以及情境分析型单选题(P＜0.05)的得分都有显著性差异(图3)。

图3 医学微生物学成绩和PBL 平时成绩分别影响情境分析型单选题和情境式简答题的得分Fig 3 Scores of microbiology and PBL affect scenario multiple choice question and short answer question separately in case-related exam

3 讨论

与传统的理论授课相比，PBL 学习更注重学科知识的融合与运用，培养学生的自主学习和终身学习能力，并可在学习过程中融入更多的人文知识、职业素质精神以及培养沟通交流协作的能力，因而更符合现代医学教育的理念，成为教学改革的重点之一。北京大学基础医学院“新途径”课程体系既保留了传统理论授课的教学方式，又引进了先进的PBL 学习方式，旨在培养知识与能力共同提高的医学生。

本研究的结果显示医学微生物学基础知识的掌握会影响情境分析型单选题得分，此类型考题均是以小案例作为题干，主要考核学生应用已学的基础知识对小案例进行分析，从而对题干所示情境下的问题做出最佳选择。因此，医学微生物学成绩高的学生，意味着基础知识掌握的相对扎实，更容易做出正确选择，这部分的成绩也相对高。

PBL 平时成绩，即带教教师对学生课前准备、课堂讨论、倾听与思辨、团队协作等方面的综合评判，成绩高意味着学生较好的参与了PBL 过程。PBL平时成绩直接影响了案例考试中情境式简答题的得分，此类型考题以生活中可能出现的小情境形式出现，不仅考核学生的专业知识，也需要学生对此情境的现实意义做合理的考虑和阐述，包括人文知识、与非专业人员的沟通交流技巧、群体保健意识、预防医学相关内容等等。因此，PBL 过程参与度好的学生，在案例学习讨论过程中已经涉及到这些相关的内容，考试中也能够自如的应用，这部分的成绩相对高。

本研究表明，基础学科知识的掌握程度与PBL讨论过程对医学生知识与能力的提高都有重要的意义。对医学生的培养目标而言，不仅需要掌握扎实的专业知识，也需要运用所学知识分析和解决问题，而其现实意义更体现在包括知识和能力在内的综合素质的提高。此外，本研究的另一意义在于提倡考核方式的改革，以考试作为指挥棒引导教师和学生更多的注重知识的综合应用。

［1］Meo SA.Evaluating learning among undergraduate medical students in schools with traditional and problem-based curricula［J］.Adv Physiol Educ，2013.37:249-253.

［2］Pourshanazari AA，Roohbakhsh A，Khazaei M，et al.Comparing the long-term retention of a physiology course for medical students with the traditional and problem-based learning［J］.Adv Health Sci Educ Theory Pract，2013，18:91-97.

［3］张燕，蒲丹，吴立玲，等，基础医学教育阶段本科生创新人才培养体系的构建与实践［J］.中华医学教育杂志，2013，33:29-32.

［4］蒲丹，王韵，吴立玲，等，北京大学基础医学院以问题为基础学习教学体系的建立与实践［J］.中华医学教育杂志，2013，33:386-389.